美國心臟協會最新科學聲明：心血管疾病患者"多重用藥"的"去處方化"管理與實踐指南

發布機構：美國心臟協會 (American Heart Association, AHA) 主要作者：Robert J. DiDomenico, PharmD, FAHA 等 發表期刊：《Circulation》 | 學術新聞深度解讀

隨著現代醫學的進步和人口老齡化的加劇，多重用藥（Polypharmacy，通常指長期使用≥5種藥物）和過度多重用藥（Hyperpolypharmacy，使用≥10種藥物）已成為全球公共衛生系統面臨的重大挑戰。特別是在心血管疾病（CVD）領域，由于患者往往伴隨多種合并癥，且為了達到指南導向的藥物治療（GDMT）標準，多重用藥幾乎成為了臨床常態。然而，這一現象正帶來日益嚴重的藥物不良事件（ADEs）、藥物相互作用以及極高的經濟負擔。

近日，美國心臟協會（AHA）在《Circulation》上發布了題為《心血管疾病伴多重用藥患者的去處方化管理（Deprescribing in Patients With Cardiovascular Disease Experiencing Polypharmacy）》的最新科學聲明。這是首份全面探討全年齡段（從兒童到老年人）心血管疾病患者多重用藥后果，并提供量身定制的"去處方化（Deprescribing）"策略的權威醫學指南。本文將為您深度解析該聲明的核心內容與臨床指導意義。

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一、心血管領域的"隱形危機"：多重用藥的流行病學與現狀

多重用藥不僅是老年醫學面臨的難題，在心血管專科更是尤為普遍。聲明指出，美國成年人的多重用藥患病率在過去二十年中顯著上升，從1999年的8.2%飆升至2018年的17.1%。其中，65歲以上老年人的比例更是高達44.1%。令人震驚的是，在所有疾病狀態中，心血管疾病成年患者的多重用藥率最高（2017年數據為61.7%），其次是糖尿病和高血壓。

這種現象的根本原因之一在于"指南導向的藥物治療（GDMT）"。為了降低主要不良心血管事件的風險，GDMT通常要求患者聯合使用多種藥物。例如：

• 心力衰竭（HF）：射血分數降低的心衰（HFrEF）患者通常需要同時服用ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）以及SGLT2抑制劑等四類核心藥物（即"新四聯"）。研究顯示，高達74%至84%的心衰住院患者存在多重用藥，42%甚至屬于過度多重用藥（≥10種藥物）。

• 心房顫動（AF）：在接受抗凝治療的房顫患者中，42.6%存在多重用藥，13.5%存在過度多重用藥。

• 兒科患者同樣受累：多重用藥并非老年人的"專利"。在先天性心臟病及復雜慢性心血管疾病的兒童患者中，由于需要進行復雜的疾病管理，多重用藥同樣普遍。意大利一項兒童姑息治療項目的分析顯示，52.7%的患兒存在多重用藥，心血管疾病患兒平均每天服用高達8種藥物。由于兒童獨特的藥代動力學及超適應癥用藥，其用藥安全隱患不容小覷。

多重用藥直接或間接地導致了多重負面臨床結局，這也是該聲明大力倡導"去處方化"的核心動因。

1. 藥物不良事件（ADEs）與"處方瀑布"

隨著用藥數量的增加，藥物-藥物相互作用、藥物-疾病相互作用的風險呈指數級增長。很多時候，藥物的副作用會被誤診為新的醫療狀況，從而導致醫生開具更多的藥物來治療這一副作用，形成惡性循環，這被稱為"處方瀑布（Prescribing Cascade）"。例如：袢利尿劑引起的尿失禁可能導致處方抗膽堿能藥物；ACEI引起的咳嗽可能導致處方止咳藥；鈣通道阻滯劑（CCB）引起的外周水腫可能導致錯誤地增加利尿劑劑量。這些瀑布效應極大地增加了患者的醫源性損傷風險。

2. 藥物依從性下降與疾病失控

用藥方案的復雜性（包括劑型、給藥頻率、特殊用藥指導等）與患者的用藥依從性呈負相關。對于房顫和心衰患者，非依從性會導致疾病控制不佳、再次住院率激增以及全因死亡率、卒中和出血事件發生率顯著上升。

3. 衰弱綜合征與極高的醫療成本

多重用藥與老年綜合征（如衰弱、認知障礙、跌倒）存在雙向的惡性循環關系。研究發現，伴有多重用藥的CVD患者醫療總支出是沒有多重用藥患者的兩倍（每年 19,068美元 vs 8,815美元）。

三、什么是"去處方化"？四類目標人群的精準識別

"去處方化（Deprescribing）"并非簡單粗暴地停藥，而是指在監督下，通過減量或停用不再獲益或可能有害的藥物，從而糾正或預防藥物相關并發癥，提高治療方案與患者當前護理目標的契合度。聲明強調，去處方化不僅旨在減少藥物數量，更是為了提升處方質量。

臨床醫生應高度關注以下四類潛在需要去處方化的心血管疾病患者：

1. 1.

   發生藥物不良事件（ADEs）的患者：特別是有反復跌倒史的患者，這往往是藥物不良事件（如體位性低血壓、過度鎮靜）的潛在表征。

2. 2.

   存在多重用藥（Polypharmacy）的患者：當存在多種藥物時，應重點排查潛在不適當用藥（PIMs）。若藥物帶來的風險超過預期收益，或已不再符合患者的優先級，則應啟動去處方評估。

3. 3.

   經歷"處方瀑布"的患者：醫生需具備敏銳的臨床嗅覺，在患者出現新癥狀或原有癥狀加重時，首先考慮這是否是某種現有藥物的副作用，而不是盲目開具新藥。

4. 4.

   疾病晚期或接受姑息治療的患者：對于生命終末期患者，護理目標通常從"延長生命/治愈疾病"轉向"管理癥狀/減輕治療負擔"，此時停用預防性心血管藥物（如他汀類藥物）顯得尤為重要。

四、行動框架與權威評估工具庫

為了使去處方化常態化，AHA聲明建議將這一過程嵌入日常接診中。第一步是進行結構化的藥物重整（Medication Reconciliation）——核實、識別、協調和溝通。這需要跨學科團隊（特別是藥師）的介入，明確患者當前真實的用藥情況，包括處方藥、非處方藥（OTC）及保健品。

在藥物重整的基礎上，臨床醫生可以使用經過驗證的評估工具來識別潛在不適當用藥（PIMs）。聲明中詳細列舉了多種工具：

工具名稱與類別

適用人群與核心功能

臨床指導意義

Beers Criteria

適用于65歲以上老年人。列出需避免使用的藥物清單。

全球應用最廣，提供明確的紅牌警告（如長效苯二氮?類、某些抗膽堿能藥物）。

STOPP/START 準則

老年患者。兼顧"過度處方"(STOPP)與"處方遺漏"(START)。

強調以患者為中心，在減少不當用藥的同時，確保未遺漏真正需要的GDMT。

MAI (藥物適當性指數)

全人群適用。評估10個維度（如適應癥、有效性、劑量、療程）。

需高度依賴臨床判斷，耗時但高度個體化，適合復雜疑難病患的精細化調藥。

KIDs List / POPI

新生兒至青少年患者。按藥物名稱或疾病狀態排序。

填補了兒科去處方化工具的空白，幫助識別兒童潛在的不安全藥物。

五、心血管專科去處方化的實操場景與減藥策略

心血管藥物的去處方化需要謹慎評估風險與獲益。AHA聲明列舉了大量臨床上切實可行的去處方化場景。值得注意的是，許多心血管藥物停用時存在反彈或藥物撤退綜合征（ADWEs）的風險，必須采取階梯式的劑量遞減（Tapering）策略。

心血管藥物去處方化的典型實踐：

• 抗心律失常藥物：對于已接受房室結消融術的房顫患者，術后可考慮停用減慢心率的藥物（如非二氫吡啶類CCB）或抗心律失常藥物。通常無需逐步減量。

• 阿司匹林（Aspirin）：研究表明，阿司匹林用于心血管疾病的一級預防風險可能大于獲益。對于已接受常規口服抗凝治療的患者，或PCI術后較長時間無心血管復發事件且出血風險較高的患者，應考慮降級或停用阿司匹林。無需逐步減量。

• β受體阻滯劑（Beta-Blockers）：對于射血分數保留的心肌梗死患者，若既往無復雜病史，3年后的長期使用效益存疑，可考慮去處方化。注意：必須逐步減量（如每周減少50%劑量），因突然停藥極易引發交感神經興奮性反跳，導致心動過速、心絞痛甚至猝死。

• 長效硝酸酯類藥物/雷諾嗪：PCI血運重建術后，若患者的心絞痛癥狀已完全緩解，這些抗心絞痛藥物可能已無適應癥，應予停用。

• 地高辛（Digoxin）：在合并嚴重腎功能不全（eGFR <30 mL/min）的患者中，毒性風險極大。尤其是與P-糖蛋白抑制劑（如胺碘酮）合用時。對于生命終末期姑息治療的患者應停用。無需逐步減量。

此外，非心血管藥物也常常是心血管疾病惡化的推手（即治療競爭效應，Therapeutic Competition）。例如，患者因骨關節炎長期使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），這可能加重心衰或缺血性心臟病，甚至引起消化道出血。心血管醫生應積極主導或聯合全科醫生，對此類藥物進行去處方化干預。

六、團隊協作（MDT）與醫患共同決策（SDM）：落地的關鍵

去處方化并非醫生個人的"單打獨斗"。聲明強烈推薦實施醫患共同決策（Shared Decision-Making, SDM）。調查顯示，高達90%至92%的患者（包括老年和心衰患者）表示，"如果醫生認為可行，他們非常愿意停用至少一種正在服用的藥物"。醫生需要用患者聽得懂的語言，透明地溝通停藥的潛在益處（減少副作用、降低藥費、提高生活質量）與可能出現的風險（癥狀反彈等）。

同時，將藥師和護士納入去處方化多學科團隊至關重要。藥師在執行全面的藥物審查、識別處方級聯反應、設計詳細的藥物遞減計劃（Tapering schedule）方面具有不可替代的作用。護士則在出院隨訪、監測藥物撤退綜合征（ADWEs）以及健康宣教方面發揮關鍵紐帶作用。

七、挑戰、前瞻與總結：推動向"優化處方"的思維轉變

盡管理念先進，去處方化在臨床推行仍面臨諸多壁壘，包括：醫生的臨床慣性、對停藥后果的恐懼、跨專科不敢停用他科醫生開具的藥物，以及被過度強調的"疾病單一質量考核指標"；患者層面對疾病加重的擔憂，或隱瞞使用保健品等。

AHA科學聲明在最后發出呼吁：未來需要進行多中心、隨機對照試驗來進一步評估去處方化對臨床硬終點的安全性和有效性，特別是應納入兒童和代表性不足的弱勢群體。同時，應在醫學院校、藥學院和護理學院的核心課程中加入"多重用藥與去處方化"的專業培訓，并通過政策倡導建立去處方化操作的獨立醫保支付體系。

總而言之，為心血管疾病患者開具"指南導向藥物（GDMT）"僅僅是高質量醫療的開始。在面對由于共病累積和歲月增長帶來的"多重用藥"時，適時、果斷且科學地執行"去處方化（Deprescribing）"，將是從"為疾病開藥"向"為患者治病"轉變的重要標志。只有做減法，才能讓生命更好地做加法。