中國醫生與機器人“手術競賽”，為何登上頂刊?

開腹和機器人，哪個更適合做高難度胰十二指腸切除術？

面對這一全球懸而未決的難題，國內7家中心聯合開展了一項長達4年半的“人機競賽”，相關研究登上BMJ。

“醫學界”請教了主要研究者、瑞金醫院沈柏用教授，帶來權威解讀。

撰文 | 凌駿

在一臺需要同時切除5個腹腔臟器的高難度手術中，機器人相比外科醫生的傳統技藝——開腹，到底誰能做得更好？

7月1日，頂刊《英國醫學雜志》（BMJ）發表了上海瑞金醫院等國內6家頂尖中心研究成果，首次系統性證實：在優勢人群中，“機器人胰十二指腸切除術（RPD）”的效果非但不劣于傳統開腹，甚至還能大幅加快患者術后的康復速度。

此次研究由瑞金醫院胰腺疾病診療中心沈柏用教授團隊領銜，也是全球范圍內，首項登上四大醫學頂刊的機器人胰腺多中心研究。

BMJ的隨刊評論指出：“這項研究為RPD加速患者術后康復，提供了迄今為止最令人信服的證據，是RPD發展中的重要里程碑。”

不僅如此，沈柏用告訴“醫學界”：“什么規模的中心？哪些醫生適合做機器人切除？手術的適應證又是什么？我們的研究回答了這些問題，給全球同行和衛生監管部門，交出了一份可借鑒的答案。”

沈柏用教授（中間）

懸而未決的臨床難題

胰腺癌被稱為癌中之王，起病隱匿，侵襲性極強。相關統計數據顯示，我國每年新發胰腺癌病例約11.9萬例，死亡約10.6萬例。

目前，胰十二指腸切除術（Whipple ）是治療可切除胰頭癌等的金標準。而自從2002年全球首次報道機器人Whipple（RPD）后，伴隨手術機器人的發展，它是否能比傳統開腹Whipple手術（OPD）更具優勢？這一問題始終懸而未決。

沈柏用告訴“醫學界”，RPD無可比擬的優勢是微創。相比傳統開腹手術動輒20到30厘米、需要完全切斷腹壁肌肉的大切口，RPD只需要幾個幾厘米的小切口，就能將鏡頭和機械臂探入，在腹腔深處完成精細操作。

“這大大降低了疼痛、出血和感染等的風險，也避免了開放式手術中，醫生操作可能對腫瘤造成的壓迫。”沈柏用說。

但最大的問題，也正在于微創。作為腹部外科中最復雜、難度最高的手術之一，沈柏用介紹，Whipple手術需要同時切除1/4的胃、十二指腸、膽囊、膽總管、胰頭。

不僅如此，切除后，醫生還要重新將“器官相連”，進行胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合，相當于一臺手術，集齊了胃癌、膽管癌、胰腺癌三種手術的并發癥風險。“其中最危險的是胰腸吻合，一旦吻合口不理想，術后胰液滲出發生胰瘺，那是很危險的。”

“這樣的手術適不適合機器人做，至今全球都沒有定論，連各大指南都寫得‘猶猶豫豫’。”沈柏用說，“核心的顧慮，就是手術范圍太大、太復雜、并發癥太多，RPD連肚子都不打開，真的能把它做好嗎？”

面對這樣的難題，解答它唯一的方法，只有開展高質量的隨機對照試驗。

于是在2020年，作為全球規模最大的胰腺專病平臺，瑞金醫院胰腺疾病診療中心牽頭發起PORTAL研究，包括上海長海醫院、浙大邵逸夫醫院等6家頂尖的胰腺診療中心加入其中，開啟了這場長達4年半的“人機競賽”。

“人機競賽”

此次試驗累計招募了254名患者，平均年齡約60歲出頭，其中132人被分配至機器人手術組，其余122人則接受傳統的開放式胰十二指腸切除術。

為他們進行手術的醫生，均已經過了規范化的機器人手術和開放手術培訓，在RPD和OPD手術方面，擁有豐富的臨床實踐經驗。

沈柏用告訴“醫學界”，臨床中，讓一位年輕的醫生熟練掌握RPD，學習曲線要比OPD長得多。這意味著對醫療機構而言，前期要投入更多的資源用于醫生的培訓。

“這樣的投入到底‘值不值’？唯一的衡量標準，就是從長期來看，患者最終能否有穩定的獲益，RPD又是否具備衛生經濟學效應。”沈柏用說。這也是此次試驗的目的之一。

最終的結果顯示，在次要終點——手術指標、腫瘤學結果等方面，RPD的表現和OPD相當。在腫瘤完整切除、淋巴結清掃等核心根治指標上，RPD與OPD基本持平，不會因微創切口而犧牲治療效果，徹底打消了患者“機器人手術切不干凈”的顧慮。

手術安全性方面，無論是術后出血、胰瘺、膽漏，還是二次手術的概率，兩組患者間均無統計學差異。也就是說，機器人手術未增加任何額外的風險。

最為關鍵的發現，則來自主要終點——患者的整體康復時間。

這也是本次試驗最具創新性的設計。沈柏用告訴“醫學界”，傳統評估胰十二指腸切除術的標準，是看腫瘤切得干不干凈，手術的并發癥多不多。

而此次選擇“患者的康復時間”為主要終點，核心在于要將治療思路，從“以疾病為中心”，轉向“以患者為中心”。“我們不只追求手術本身做得好不好，還要看微創的RPD，是否真的給患者帶來了更好的醫療體驗，減少了他們的病痛。”沈柏用說。

結果發現，從手術日起計算，直到達到術后康復的標準，OPD組患者平均為16.0天，而RPD組患者僅為12.1天。

“在取得相同手術效果的情況下，機器人手術將平均兩周多的住院時間，進一步縮短了3.9天，這是非常具備臨床價值的，不僅提高了患者的舒適度，也能極大緩解醫療機構床位周轉的壓力。”沈柏用說。

值得一提的是，研究還發現，在傳統開腹手術的總費用上，不同患者治療費用的差異，主要是由并發癥的差異所導致。

研究人員分析，這可能說明了，盡管并發癥負擔在RPD和OPD組中沒有統計學差異，但有一部分接受傳統手術的患者，經歷了更為嚴重的并發癥，導致住院時間增加，因此費用也大幅提高。

為何以前沒人“做出來”？

沈柏用告訴“醫學界”，開展本次試驗最大的難點，首先來自手術本身。在全球范圍內，有能力持續性、系統性開展高難度RPD的中心，本就不多。

但比手術更難的，是患者的入組。沈柏用解釋，像胰十二指腸切除術這類手術，很多患者來醫院時，心里其實已經帶著某種手術方式的偏好。

“這項試驗采用單盲設計，患者在入組前并不知道自己會被分到哪一組。這意味著，只有患者對醫院和醫生的水平有足夠的信任，才愿意接受‘隨機分配’的手術安排。”沈柏用說。

作為全球最早開展機器人胰腺手術的機構之一，目前，瑞金胰腺疾病診療中心的機器人手術總量，已接近5000例。此外，團隊還牽頭制定了機器人胰腺微創手術的大部分規則，包括RPD的手術步驟及學習曲線（ANNALS OF SURGERY 2021）、手術獲益（JAMA SURGERY 2020）等。

“這樣體量的病例和手術經驗積累，才讓我們有條件去篩選適合入組的患者，牽頭一場為期4年半的隨機對照研究。”沈柏用說。

放在全球視野下，這項研究的意義，也不只是“機器人手術好不好”這么簡單。它還為我國，甚至全球的監管部門，提供了一份可借鑒的監管依據，未來有望改寫臨床指南。

沈柏用表示，機器人胰十二指腸切除術，從來不是“所有患者都適合”“所有醫生都能做”，比如腫瘤分期偏晚、存在大血管侵犯的患者，就不建議采用機器人路徑；而對醫院而言，年手術量太低的中心，也很難保證手術的質量與安全性。

“我們的研究，第一次明確告訴大家：哪些患者適合做機器人手術，哪些醫生、哪些中心具備開展這項手術的資質。”沈柏用說，“這也意味著，衛生主管部門今后可以從適應證、醫生資質、中心年手術量這三個維度，對機器人胰十二指腸切除術進行監管，這對患者的安全是最實際的保障。”

不過，沈柏用也坦言，此次研究還缺乏一項最關鍵的結果——患者長期的腫瘤學獲益。

“我們現在能確定的，還只是患者能不能更快康復，但最根本的問題——用機器人做手術，患者能不能活得更長？目前還沒有答案。”沈柏用表示，這將是團隊下一項研究的核心目標，胰腺癌患者的長期腫瘤學獲益，包括無病生存期和總生存期。

支撐他這份信心的，是一組來自回顧性研究的數據：開腹手術患者中，術后能完成8個療程輔助化療的比例，約六成出頭，而在機器人手術組，這一比例達到了74%。

“這很大程度是因為RPD手術的創傷更小，患者的免疫功能沒有受到明顯損傷，因此恢復得更快，術后也扛得住化療。”沈柏用說，“所以我希望，患者長期的腫瘤學獲益，會是我們下一個能夠回答，也大概率會是陽性結果的問題。”

如果說，這場持續4年半的“人機競賽”，讓全球學界相信了“機器人能做好這臺最難的手術”。

那么下一場競賽的終點，將不再是病床前的康復曲線，而是患者能否因此獲得更長、更優質的生存。到那時，“機器人手術是否比傳統開腹更好”，這個問題，或許才能真正迎來答案。

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來源：醫學界

校對：蔡 菜

運營：趙 靜

責編：汪 航

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