指南共識(shí)|介入治療圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)（2026）

介入放射學(xué)涵蓋神經(jīng)、外周血管、腫瘤綜合等領(lǐng)域。介入治療以其微創(chuàng)優(yōu)勢,臨床應(yīng)用愈加廣泛,在某些領(lǐng)域已替代外科治療。但介入治療也常會(huì)引起圍手術(shù)期疼痛,這會(huì)降低患者體驗(yàn)感、分散手術(shù)者精力,還會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù),因此加強(qiáng)介入治療圍手術(shù)期疼痛管理具有重要意義。目前國內(nèi)外已發(fā)布一些共識(shí)或指南[1-3]用于指導(dǎo)減輕介入治療相關(guān)疼痛,但涉及領(lǐng)域較局限。本共識(shí)為此制訂更廣泛領(lǐng)域介入治療圍手術(shù)期疼痛管理方案,為同專業(yè)人員提供參考。本共識(shí)采用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)和推薦標(biāo)準(zhǔn)[3](表1)。

疼痛評(píng)估方法和陣痛原則

疼痛評(píng)估量化方法主要有數(shù)字評(píng)定量表(numericalratingscale,NRS)、視覺模擬量表(visualanaloguescale,VAS)、語言評(píng)定量表(verbaratingscale,VRS)、Wong-Baker面部疼痛評(píng)定量表(Wong-Bakerfacespainratingscale,WBFPRS)等評(píng)分[4],其中NRS評(píng)分最常用。鎮(zhèn)痛應(yīng)遵循原則[5-6]:

①充分進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,包括患者醫(yī)療和心理狀況、合并用藥、慢性疼痛史、藥物應(yīng)用障礙、先前術(shù)后治療方案及反應(yīng)。

②根據(jù)介入治療類型、預(yù)計(jì)疼痛類型和強(qiáng)度,選擇合適的鎮(zhèn)痛方式。

③提供多藥物、多途徑、多模式鎮(zhèn)痛手段,合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥及其技術(shù),充分緩解圍手術(shù)期疼痛。

④跟蹤患者對(duì)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療反應(yīng),并做相應(yīng)調(diào)整。

⑤重視藥物不良反應(yīng)預(yù)防及管理,提高患者舒適度。

介入治療圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法

2.1

表面麻醉

用于皮膚穿刺前預(yù)處理或黏膜相關(guān)介入操作時(shí)鎮(zhèn)痛,可選酰胺類或酯類局部麻醉藥,如2%利多卡因凝膠、5%利多卡因軟膏、2%丁卡因溶液(黏膜專用);也可選用復(fù)方制劑,如利多卡因-丙胺卡因乳膏,適用于需較深表皮鎮(zhèn)痛。避免大面積使用,尤其是皮膚黏膜破損處,以防藥物吸收過量導(dǎo)致中毒;丁卡因僅限黏膜表面使用,且需嚴(yán)格控制劑量;對(duì)酰胺類藥物過敏者禁用;觀察用藥后反應(yīng),若出現(xiàn)局部紅腫、瘙癢或頭暈、耳鳴等全身反應(yīng),立即停藥并對(duì)癥處理。

2.2

局部浸潤麻醉

適用于經(jīng)皮穿刺類操作。藥物常選1%~2%利多卡因、0.25%~0.50%羅哌卡因。兒童或老年患者需適當(dāng)降低濃度(如利多卡因不超過1%)。必要時(shí)可在麻醉藥中加入1∶20萬~1∶40萬腎上腺素,以延長麻醉時(shí)間、減少出血,但在末梢部位及高血壓、冠心病患者禁用腎上腺素。應(yīng)避免局部麻醉藥直接注入血管,多部位注射需注意極限量。

2.3

神經(jīng)阻滯麻醉

適用于操作時(shí)間較長和疼痛較明顯患者治療,有助于緩解疼痛、保護(hù)器官功能、促進(jìn)患者康復(fù)[7]。根據(jù)介入部位選擇神經(jīng)阻滯類型,如胸腹部介入可選用胸椎旁神經(jīng)阻滯,下肢介入可選用股神經(jīng)阻滯或坐骨神經(jīng)阻滯。常用藥物為0.375%~0.500%羅哌卡因、0.5%~1.0%利多卡因,單次劑量根據(jù)神經(jīng)阻滯類型調(diào)整。禁用于凝血功能障礙或穿刺部位感染患者。

2.4

全身麻醉

介入治療中需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和(或)制動(dòng)時(shí),可選擇全身麻醉,根據(jù)情況決定是否建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。全身麻醉期間有循環(huán)波動(dòng)及呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn),需要麻醉醫(yī)師全程在場實(shí)施。

2.5

靜脈鎮(zhèn)痛

①經(jīng)靜脈患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledintravenousanalgesia,PCIA)是應(yīng)用范圍較廣的鎮(zhèn)痛方法,患者可根據(jù)自身疼痛情況,在限定范圍內(nèi)通過自控鎮(zhèn)痛裝置自控給藥。推薦非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用,可提高鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)(A推薦,1a級(jí))[8-10]。PCIA鎮(zhèn)痛泵常用藥物:阿片類藥物,如嗎啡、氫嗎啡酮、布托啡諾、納布啡、羥考酮等;NSAIDs,如酮咯酸氨丁三醇;氟比洛芬酯注射液等。給藥后觀察5~10min(D推薦,5級(jí))。常見不良反應(yīng)包括頭暈、惡心嘔吐、嗜睡等,可根據(jù)情況調(diào)整劑量,必要時(shí)給予止吐藥物。同類藥物避免重復(fù)使用,注意藥物間相互作用。

②靜脈藥物鎮(zhèn)痛推薦用于短暫的急性疼痛,可選擇阿片類或NSAIDs(表2)。

2.6

口服藥物鎮(zhèn)痛

口服鎮(zhèn)痛藥包括NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚,阿片類及抗驚厥及抗抑郁類輔助鎮(zhèn)痛藥。

①NSAIDs和對(duì)乙酰氨基酚:推薦用于介入術(shù)后輕中度疼痛治療(D推薦,5級(jí))[11-12]。此類藥物有布洛芬、雙氯芬酸、艾瑞昔布、依托考昔和塞來昔布。不良反應(yīng)常與劑量和療程相關(guān),建議使用不超過7d,需避免超劑量應(yīng)用或兩種以上藥物聯(lián)用。

②阿片類藥物:推薦用于介入術(shù)后中重度疼痛治療(D推薦,5級(jí))[13-15]。此類藥物有弱阿片藥、強(qiáng)阿片藥、阿片受體激動(dòng)-拮抗藥和部分激動(dòng)藥。應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織三階梯鎮(zhèn)痛原則用藥。

③抗驚厥類輔助鎮(zhèn)痛藥有加巴噴丁和普瑞巴林,能協(xié)同鎮(zhèn)痛,減少其他鎮(zhèn)痛藥用量,并減少圍手術(shù)期惡心、嘔吐和焦慮發(fā)生。

外周血管疾病陣痛方案選擇

4.1

肝硬化門靜脈高壓

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)是主要介入治療方法[26]。穿刺門靜脈和擴(kuò)張穿刺通道是最疼痛操作,但持續(xù)時(shí)間較短,患者多可忍受,若患者恐懼或不能配合,需全身麻醉。

4.2

布-加綜合征

治療方法包括球囊擴(kuò)張、支架植入等,其中下腔靜脈球囊擴(kuò)張是最主要方法[27]。術(shù)中采用直徑較大球囊擴(kuò)張病變段血管時(shí),疼痛劇烈。

4.3

頸動(dòng)脈狹窄/閉塞

常用治療手段包括頸動(dòng)脈支架植入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)[28]。支架植入一般在局部麻醉下完成,對(duì)于不能控制頭頸部運(yùn)動(dòng)、恐懼手術(shù)、精神行為異常患者,需要體位制動(dòng)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)常會(huì)引起較重的皮膚或深部神經(jīng)痛。

4.4

主動(dòng)脈疾病

介入治療適用于主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈狹窄、先天性主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈潰瘍及部分主動(dòng)脈外傷等[29]。術(shù)中要求精準(zhǔn)定位覆膜支架,需要控制呼吸運(yùn)動(dòng)及身體制動(dòng)。

4.5

下肢動(dòng)脈硬化狹窄/閉塞癥

患者就診時(shí)常表現(xiàn)為靜息痛,常規(guī)可局部麻醉下完成介入治療[30];若患者疼痛難以忍受,可能會(huì)誘發(fā)心腦血管意外,需提高鎮(zhèn)痛級(jí)別。

4.6

下肢靜脈曲張

熱消融治療最為常用,術(shù)中皮膚或深部神經(jīng)會(huì)有中度疼痛感,可根據(jù)患者對(duì)疼痛敏感性選擇鎮(zhèn)痛方法。術(shù)中使用腫脹液注射至大隱靜脈周圍鎮(zhèn)痛及閉合靜脈,也能減少周圍組織熱損傷及避免神經(jīng)損傷[31]。局部麻醉下腫脹液配比:0.9%NaCl溶液470mL加1%鹽酸利多卡因20mL、0.1%去甲腎上腺素0.5mL和8.4%NaHCO310mL;全身麻醉下腫脹液配比:0.9%NaCl溶液490mL加0.1%去甲腎上腺素0.5mL和8.4%NaHCO310mL。術(shù)后按需鎮(zhèn)痛。常見外周血管疾病介入治療鎮(zhèn)痛推薦方案見表6。

4.7

其他外周血管疾病

其他外周介入手術(shù),如下腔靜脈濾器置入術(shù)、下肢靜脈血栓抽吸術(shù)、內(nèi)臟動(dòng)脈介入術(shù)等在操作時(shí),通常會(huì)有輕度疼痛,推薦局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛(D推薦,5級(jí))。

內(nèi)容來源：介入資訊

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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