重大變革！第2版全球心衰通用定義發布，臨床以后如何診斷？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

四大心血管學會聯合發布，重塑全球心衰診療框架。

撰文：易艾藍

臨床中，一位左心室射血分數（LVEF）45%的心力衰竭（以下簡稱“心衰”）患者應歸入射血分數降低的心衰（HFrEF）還是射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）？一位LVEF從30%提升至52%的患者，是否仍需維持原有治療方案？這些長期困擾臨床醫生的分類困境，終于在2026年迎來了權威解答。

2026年6月29日，美國心臟協會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）、歐洲心臟病學會（ESC）與世界心臟聯盟（WHF）聯合編寫的《2026 AHA/ACC/ESC/WHF專家共識文件：第二版心力衰竭通用定義》正式在線發表于Circulation、JACC、European Heart Journal及Global Heart四大期刊[1-4]。該共識在2021年首版定義的基礎上，對心衰的表型分類、病因體系、病程軌跡及全球差異做出了系統性更新，為臨床實踐與科學研究提供了統一的框架。

LVEF“數值游戲”落幕：從精確截斷到臨床分組

2021年首版定義為心衰提供了標準化的診斷框架，但第二版定義明確指出其采用的LVEF截斷值[HFrEF（≤40%）、HFmrEF（41%~49%）、射血分數保留的心衰（HFpEF）（≥50%）]，具有“任意性”特征。超聲心動圖測量LVEF本身存在已知的可變性，不同影像模態之間的解讀差異亦不容忽視。此外，LVEF的正常值是否應因性別、年齡和種族而異的爭論，始終懸而未決[5]。

更為關鍵的是，嚴格的LVEF入組標準可能掩蓋治療在不同表型中的潛在獲益。證據表明，LVEF輕度降低的患者同樣可能從HFrEF的標準藥物治療中獲益。那么，LVEF 48%與LVEF 42%的患者之間，是否真的存在病理生理本質上的差異？現行分類體系的合理性因此受到挑戰。

基于上述考量，第二版定義做出了一項重要調整：不再推薦使用特定的LVEF數值截斷作為分類的唯一依據，而是將心衰表型重組為三個臨床可操作的類別：

• 射血分數降低的心衰（HFrEF）

• 射血分數保留的心衰（HFpEF）

• 射血分數改善的心衰（HFimpEF）：指既往診斷為HFrEF，經治療后LVEF提升≥10個百分點且絕對值超過40%的患者。

薈萃分析數據顯示，女性正常LVEF下限約為53%，男性約為52%，亞洲人群閾值略高[5]。因此，LVEF<50%無論性別、年齡或自報種族，均不太可能反映正常功能。新框架允許臨床醫生在分類時綜合考量這些差異。一位LVEF48%的年輕女性和一位同齡男性，其“降低”的臨床意義可能并不等同，這體現了分類體系的個體化導向。

從“兩分法”到17大類：病因分類告別簡單二分

“缺血性 vs 非缺血性”——這種二分法長期主導心衰病因的認知框架。然而，化療相關心臟毒性、Chagas病所致擴張型心肌病、基因突變驅動的家族性心肌病，其病理機制和干預策略迥異，簡單的二元劃分顯然不足以指導精準治療。

第二版定義推出了國際通用的心衰病因分類體系，將心衰致病因素系統劃分為17大類。該分類的核心原則是：病因歸屬獨立于LVEF水平。具體包括：

缺血性心肌病、高血壓性心肌病、瓣膜性心肌病、心律失常相關心肌病、浸潤性心肌病（如心臟淀粉樣變）、感染性心肌病（如Chagas病、病毒性心肌炎）、炎癥性心肌病、毒性心肌病（藥物、酒精等）、遺傳性心肌病、心包疾病、代謝及營養缺乏相關心肌病、圍生期心肌病、應激性心肌病、肺源性/右心疾病、高輸出量介導的心肌病、先天性心肌病及特發性心肌病。

這一分類的臨床價值超越了單純的名稱羅列。以心臟淀粉樣變為例，明確其作為心衰的根本病因后，即可啟動針對性的靶向治療，而非僅套用常規心衰方案。共識指出，隨著深度表型分析的推進和基因檢測的普及，部分目前歸為“特發性”的病例未來有望被重新分類為遺傳性/家族性心肌病，從而為患者家庭提供遺傳咨詢和風險管理的可能。

心衰并非“單程票”：改善、緩解與康復的三級階梯

“一旦診斷為心衰，終身皆為心衰”——這一傳統觀念正在被修正。

第二版定義明確將心衰界定為一種動態進展的臨床綜合征，其病程會隨時間發生改變。傳統的A/B/C/D四階段分期并非單向不可逆的線性進程。共識引入了三個概念以精確描述病程演變的不同層次：

• Improvement（改善）：LVEF數值升高，但心臟結構異常或生物標志物異常持續存在。

• Remission（緩解）：LVEF恢復正常范圍，癥狀輕微、生物標志物穩定，但患者仍存在復發風險。

• Recovery（康復）：僅少數患者可達——經長期隨訪，心臟結構、功能、生物標志物及臨床癥狀均持續恢復正常[6]。

這一分層框架傳遞了關鍵警示：LVEF改善不等于疾病痊愈。HFimpEF患者即使LVEF恢復正常，仍面臨左心室功能再次惡化的風險，因此必須持續接受指南導向的藥物治療和長期隨訪。部分無癥狀或僅有極輕微癥狀[紐約心臟協會（NYHA）Ⅰ級]的患者可能處于“緩解”狀態，但這屬于病情穩定而不意味著疾病已經完全消除。共識特別強調，“心衰緩解”與“穩定心衰”有本質區別，后者是不恰當的臨床表述，因為所有心衰患者始終存在癥狀加重、再住院及心源性猝死的殘余風險。

一個世界，多種心衰：全球病因圖譜的顯著差異

撒哈拉以南非洲地區，缺血性心臟病僅占心衰病例的不到10%；而在歐美高收入地區，這一比例超過50%。心衰的全球病因譜呈現出顯著的地理異質性。

第二版定義首次系統闡述了心衰病因的地理變異及其對臨床試驗普適性的影響。一項覆蓋195個國家和地區、時間跨度為1990年至2017年的系統分析顯示：2017年全球年齡標準化心衰患病率中，缺血性心臟病占比最高（26.5%），高血壓性心臟病（26.2%）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）（23.4%）緊隨其后[7]。但地區差異極為顯著——在南亞和東亞，COPD分別占心衰患病率的38.3%和34.3%；在東歐，酒精性心肌病為主要病因，占16.4%；在拉丁美洲，Chagas病在安第斯地區（7.4%）、熱帶地區（6.5%）、中美洲（3.5%）和南美南部（9.4%）仍為不可忽視的病因[7]。

除病因差異外，地區特異性表型同樣值得關注：東南亞的“瘦型糖尿病HFpEF”、拉丁美洲的Chagas心肌病、非洲的高血壓性心臟病和圍生期心肌病。中低收入國家心衰患者的發病年齡顯著低于高收入國家。

這些差異對臨床研究和指南推廣的啟示是深遠的：在高收入人群中驗證的治療方案，能否直接外推至全球其他地區？共識特別指出，撒哈拉以南非洲參與者幾乎缺席心衰臨床試驗，這嚴重制約了現有證據的全球適用性[8]。未來研究設計必須充分考慮地域和人群多樣性，以確保治療推薦真正具有普適性。

結語

第二版心衰通用定義的發布并非學術儀式的完成，而是臨床實踐變革的開端。據ACC及AHA披露，該定義將成為預計2027年底發布的新版心衰管理指南的核心基石。

從放棄LVEF硬性截斷到統一病因分類，從承認病程可逆到正視全球差異，這份共識文件的每一處更新，均指向同一目標：推動心衰診療向更精準、更個體化、更公平的方向演進。

心衰的定義在不斷演進，但核心使命始終如一：讓每一位心衰患者，無論身處何地、EF值高低、病因如何，都能獲得最優化的診療方案。在這一進程中，第二版通用定義無疑為全球心血管醫學提供了不可或缺的指南針。

參考文獻：

[1] Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. 2026 AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure. Circulation. 2026. doi: 10.1161/CIR.0000000000001413

[2] Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. 2026 AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2026.

[3] Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. 2026 AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure. Eur Heart J. 2026.

[4] Walsh MN, Kober L, Sliwa K, et al. 2026 AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure. Global Heart. 2026.

[5] Morsing AE, Gnesin F, Lyss A, Andersson C. What is a normal left ventricular ejection fraction in healthy adults? A meta-analysis of population-based echocardiographic studies. J Cardiovasc Imaging. 2026;34:2.

[6] Hulot JS, Ter Maaten JM, Bayes-Genis A, et al. Heart failure improvement, remission, and recovery: a European Journal of Heart Failure expert consensus document. Eur J Heart Fail. 2025. doi: 10.1002/ejhf.3732

[7] Bragazzi NL, Zhong W, Shu J, et al. Burden of heart failure and underlying causes in 195 countries and territories from 1990 to 2017. Eur J Prev Cardiol. 2021;28:1682-1690.

[8] Hudson JA, Sanga L, Jobe M, et al. Sub-Saharan Africa's contribution to clinical trials in international acute coronary syndromes and heart failure guidelines. JACC Adv. 2024;3:101383.

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責任編輯：銀子

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