浙江
前言
急性腎損傷（AKI）是外科手術后一種常見的并發癥，據估計，其發生率約18-47%。另有研究報道，大約有2-18%的住院患者和22-57%的重癥監護病房患者在住院期間發生過AKI。并非所有的AKI都會進展為需要腎替代治療的腎功能衰竭，然而AKI發生后，腎功能也很難完全恢復到正常水平。AKI會造成短期和長期的不良結局，包括心梗、心力衰竭和腦卒中等心腦血管疾病以及進展為慢性腎臟病 (CKD)。這也對社會經濟和公共衛生系統造成重大負擔。受限于目前的治療方法，改善患者預后主要依賴于可靠的風險評估、預防和緩解癥狀。
急性腎損傷（AKI）是外科手術后一種常見的并發癥，據估計，其發生率約18-47%。另有研究報道，大約有2-18%的住院患者和22-57%的重癥監護病房患者在住院期間發生過AKI。并非所有的AKI都會進展為需要腎替代治療的腎功能衰竭，然而AKI發生后，腎功能也很難完全恢復到正常水平。AKI會造成短期和長期的不良結局，包括心梗、心力衰竭和腦卒中等心腦血管疾病以及進展為慢性腎臟病 (CKD)。這也對社會經濟和公共衛生系統造成重大負擔。受限于目前的治療方法，改善患者預后主要依賴于可靠的風險評估、預防和緩解癥狀。
定義
根據KDIGO提出的臨床實踐指南，AKI 定義為下列任一種情況：血肌酐（SCr）在48小時內增加≥0.3 mg/dl (≥26.5 μmol/l)；SCr增加至基線的1.5倍以上，已知或推測在前7天內發生；或尿量≤0.5 mL/kg/h持續6小時，具體見圖1。
圖1 AKI的KDIGO診斷標準
病理生理
圍術期AKI常見的發病機制包括血流動力學相關改變、損傷相關分子模式(DAMP)介導、腎毒性、炎癥和梗阻。
l 血流動力學誘發的AKI可能由低灌注（如低血壓、左心室衰竭）和高靜脈壓（如右心室衰竭、腹內高壓）引起。
l 創傷和手術本身造成的組織損傷，會將DAMP類的各種分子釋放到循環中，引發腎臟應激反應，誘發腎小管損傷。
l 腎毒性藥物，例如非甾體類抗炎藥（NSAID）、抗生素（如氨基糖苷類）、靜脈注射造影劑和某些液體（羥乙基淀粉、生理鹽水）也可能導致AKI。
l 術后康復和膿毒癥會釋放腫瘤壞死因子-α等炎癥介質，并激活免疫效應細胞，從而損傷腎臟。
l 某些手術如結直腸、泌尿外科和婦科可能損傷輸尿管導致梗阻。
危險因素
患者相關的危險因素包括年齡、既往存在的合并癥如高血壓、糖尿病、肺部疾病、活動性充血性心力衰竭、周圍血管疾病、腦血管疾病和既往存在的CKD。其中，患者術前的腎功能狀態是影響AKI發生的最重要因素。研究表明，在心臟手術中，術前存在 CKD 的患者在圍術期發生需要腎替代治療的AKI的比例高達30%。而體重指數BMI 每增加5 kg/m2，患者的AKI發生率增加 26.5%。
手術方面，大血管和心臟手術、腹膜內手術、肺切除術和移植手術均與AKI發生率較高相關。其中體外循環下的心臟手術患者發生AKI的風險最高。體外循環以及主動脈阻斷、缺血再灌注損傷、低心排血量、持續的低血壓、血管加壓藥和正性肌力藥的使用都和AKI的發生相關。隨著體外循環時間的延長，圍術期發生AKI風險也增加。腹腔鏡手術中，長時間的腹內壓增高導致液體過負荷，引起腸壁彌漫性水腫，引起腹腔間隔室綜合征，壓迫腎小管引起腎缺血和AKI的發生。
表1 圍術期AKI危險因素
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