從靜態(tài)分型到動態(tài)管理！2026 心衰新定義發(fā)布，SGLT2i 為什么始終不可替代？

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2026版全球心衰通用定義推動心衰診療由靜態(tài)LVEF分型轉(zhuǎn)向全病程動態(tài)管理，SGLT2i基于在HFrEF、HFpEF、HFimpEF的充足循證依據(jù)，以及國內(nèi)外指南最高級別推薦，始終是心衰全程管理中的治療基石藥物。

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的終末期階段，患病率高、預(yù)后差，長期困擾臨床[1]。近年來，隨著鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）相關(guān)大型臨床研究結(jié)果相繼公布，SGLT2i已成為覆蓋全射血分?jǐn)?shù)心衰的基石治療藥物，得到了國內(nèi)外權(quán)威心衰指南的IA類推薦[2-4]。2026年6月29日，美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）與世界心臟聯(lián)盟（WHF）聯(lián)合發(fā)布了《第二版心力衰竭通用定義（2026）》，該共識打破了傳統(tǒng)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）截?cái)喾中湍Ｊ剑瑥?qiáng)調(diào)心衰動態(tài)全程管理[5]。本文結(jié)合現(xiàn)有臨床證據(jù)及指南/共識推薦，系統(tǒng)梳理SGLT2i在慢性心衰管理中的價(jià)值。

重大更新：摒棄靜態(tài)LVEF閾值，確立心衰動態(tài)GDMT長期管理框架

2026年AHA/ACC/ESC/WHF聯(lián)合發(fā)布的《心力衰竭第二版通用定義專家共識》對全球心衰診療體系做出重大調(diào)整，其核心變革集中于分型邏輯重構(gòu)與長期管理理念更新兩大維度[5]。

其一，分型邏輯從靜態(tài)切割轉(zhuǎn)向動態(tài)表型。共識正式廢除以LVEF 40%、50%為固定數(shù)值分界線的傳統(tǒng)模式，取消HFmrEF這一獨(dú)立中間灰色區(qū)間分類，將心衰統(tǒng)一劃分為三類動態(tài)表型：射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF），以及射血分?jǐn)?shù)改善心衰（HFimpEF）。這一調(diào)整充分承認(rèn)LVEF具有動態(tài)波動特征，打破既往僅憑單次心超結(jié)果分層診療的局限，提示臨床應(yīng)持續(xù)隨訪監(jiān)測心功能變化，實(shí)現(xiàn)分型與治療的動態(tài)匹配。

其二，管理理念從階段干預(yù)轉(zhuǎn)向全程持續(xù)。共識明確指出心衰是一種連續(xù)性進(jìn)展性疾病，強(qiáng)調(diào)長期、不間斷的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）是延緩心室重構(gòu)、降低死亡與再住院風(fēng)險(xiǎn)的核心抓手。無論患者LVEF趨于改善或維持穩(wěn)定，仍面臨左心室功能再次惡化的風(fēng)險(xiǎn)，均不可隨意停用具有明確預(yù)后獲益的核心藥物，倡導(dǎo)以全程持續(xù)干預(yù)為核心的動態(tài)管理思維。

SGLT2i心衰管理證據(jù)充分：覆蓋HFrEF/HFpEF/HFimpEF 三類人群

HFimpEF：亞組分析明確治療獲益

HFimpEF指既往LVEF降低，經(jīng)過藥物或其他治療后LVEF升高或恢復(fù)至正常水平的患者。這一分型的提出，一方面反映了HFimpEF并非少數(shù)，其發(fā)生率波動在20%-50%之間[6]。隨著GDMT不斷優(yōu)化，臨床上越來越多既往HFrEF患者出現(xiàn)LVEF改善。另一方面則是強(qiáng)調(diào)了心衰并非靜態(tài)疾病，而是具有動態(tài)演變特征。即使患者LVEF已經(jīng)改善，也并不意味著疾病“痊愈”，其未來仍然存在心衰再惡化、住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此需要持續(xù)隨訪和規(guī)范治療。從現(xiàn)有證據(jù)來看，達(dá)格列凈是目前具有明確HFipmEF治療獲益證據(jù)的SGLT2i。DELIVER預(yù)設(shè)亞組分析顯示，在既往LVEF≤40%，入組時(shí)改善為>40%的患者人群中，與安慰劑組相比，達(dá)格列凈治療可降低心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)26%（HR 0.74，95%CI：0.56-0.97），其獲益與HFpEF患者一致（圖1）[7]。

圖1：達(dá)格列凈可降低HFimpEF患者心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)[7]

HFrEF：SGLT2i推動“金三角”邁向“新四聯(lián)”

在HFrEF治療領(lǐng)域，過去的數(shù)十年間，ARNI/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/ARB、β受體阻滯劑和MRA組成的“金三角”方案一直是標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，PARADIGM-HF研究發(fā)現(xiàn)，即使患者接受規(guī)范治療，仍存在較高的殘余心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（約12.8%/100患者●年）[8]，遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步改善。

DAPA-HF研究結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，達(dá)格列凈顯著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)26%（HR 0.74，95%CI：0.65~0.85；P<0.001）[9]；EMPEROR-Reduced研究證實(shí)，與安慰劑組相比，恩格列凈可顯著降低HFrEF患者主要終點(diǎn)事件（心血管死亡或因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)）風(fēng)險(xiǎn)25%（HR 0.75，95%CI：0.65~0.86；P<0.001）[10]。此外，DAPA-HF 和DELIVER匯總分析顯示，達(dá)格列凈可顯著降低全射血分?jǐn)?shù)心衰的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)14%（HR 0.86，95%CI：0.76~0.97；P=0.01）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)10%（HR 0.90，95%CI：0.82~0.99；P=0.03）[11]。

更為重要的是，SGLT2i的獲益在不同年齡、性別及糖尿病狀態(tài)等亞組中保持一致，且SGLT2i治療早期即可觀察到顯著獲益[DAPA-HF研究中第28天觀察到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（HR 0.51，95% CI：0.28~0.94；P =0.03）][9,12]。

表1：國內(nèi)外部分權(quán)威心衰指南對SGLT2i治療HFrEF的推薦[2,4,13]

HFpEF：終結(jié)“無特效藥”臨床困境

長期以來，HFpEF的治療藥物有限，傳統(tǒng)心衰藥物[如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）等]在HFpEF人群中未能取得陽性結(jié)果。

EMPEROR-Preserved研究[14]：納入5,988例LVEF>40%的心衰患者，結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，恩格列凈顯著降低心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)21%（HR 0.79，95%CI：0.69-0.90；P<0.001）。

DELIVER研究[7]：納入6,263例LVEF>40%的心衰患者，中位隨訪2.3年。結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，達(dá)格列凈可顯著降低心血管死亡或心衰惡化復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18%（HR 0.82，95%CI：0.73~0.92；P<0.001）；達(dá)格列凈組心血管死亡、首次/復(fù)發(fā)性心衰惡化復(fù)合事件發(fā)生率也低于安慰劑組（HR 0.77，95%CI：0.67～0.89；P＜0.001）；此外，各亞組（包括年齡、性別、患者心功能分級、既往射血分?jǐn)?shù)水平，以及是否合并糖尿病、高血壓、房顫等）獲益一致[7,15-19]。尤為重要的是，亞洲人群亞組分析顯示，與非亞洲人群相比，亞洲人群的主要終點(diǎn)（心血管死亡或心衰惡化）風(fēng)險(xiǎn)降低程度相似；且在降低心血管死亡、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)方面，亞洲人群獲益更顯著（P均<0.001）[20]，這為我國HFpEF患者用藥提供了循證依據(jù)。

上述研究證實(shí)了SGLT2i在HFpEF中的臨床價(jià)值，終結(jié)了該類心衰“無藥可用”的歷史，也成為目前國內(nèi)外心衰指南中唯一獲得IA類推薦的HFpEF治療藥物。

表2：國內(nèi)外部分權(quán)威心衰指南對SGLT2i治療HFpEF的推薦[3,4,6,21]

由此可見，無論是HFrEF、HFpEF還是HFimpEF，SGLT2i均擁有充分循證證據(jù)，并獲國內(nèi)外權(quán)威指南一致最高級別推薦，為其在心衰全程動態(tài)管理中的使用奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

長期維持GDMT：改善心衰患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵

規(guī)范、長期的GDMT對于慢性心衰患者至關(guān)重要，它不僅是改善癥狀、延緩疾病進(jìn)展的核心措施，更是降低死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)、改善長期預(yù)后的基礎(chǔ)。即使是射血分?jǐn)?shù)改善、左室舒張末期容積（LVEDV）恢復(fù)正常的患者，也應(yīng)繼續(xù)規(guī)范GDMT。TRED-HF研究顯示[22]，在LVEF由基線＜40% 提升至≥50%、LVEDV恢復(fù)正常，且 N 末端 B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平＜250 ng/L的心衰患者中，與持續(xù)GDMT組相比，撤藥組患者在6個(gè)月隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)主要終點(diǎn)（LVEF下降幅度>10% 且絕對值<50%、LVEDV升高>10%且超出正常參考范圍、NT-proBNP水平翻倍且＞400 ng/L，或出現(xiàn)心衰相關(guān)臨床表現(xiàn)）事件發(fā)生率顯著增加（0% vs. 45.7%，95% CI：28.5%-67.2%；P=0.0001）。該研究提示，即使對于臨床判定已實(shí)現(xiàn)“康復(fù)”的慢性心衰患者，其心功能改善與病情穩(wěn)定仍依賴規(guī)范長期的GDMT，一旦停藥極易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。

2026年美國糖尿病協(xié)會（ADA）年會公布的研究結(jié)果，進(jìn)一步補(bǔ)充了SGLT2i長期治療的重要性。一項(xiàng)大規(guī)模目標(biāo)試驗(yàn)?zāi)M研究顯示，隨著SGLT2i用藥時(shí)間延長，患者的主要不良心血管事件（MACE）和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)呈漸進(jìn)性下降：與用藥<1年相比，持續(xù)使用1-2年、2-3年和≥3年的患者，MACE（RR分別為：0.93、0.82及0.69）和心衰住院（RR分別為：0.93、0.91及0.74）風(fēng)險(xiǎn)均逐步降低（圖2）[23]。因此，規(guī)范啟動GDMT并長期堅(jiān)持，是最大化慢性心衰患者獲益的關(guān)鍵路徑。

圖2：隨著SGLT2i用藥時(shí)間延長，患者M(jìn)ACE和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)呈漸進(jìn)性降低[23]

小結(jié)與展望

2026 AHA/ACC/ESC/WHF第二版心衰通用定義的發(fā)布，標(biāo)志著心衰管理理念正在從“靜態(tài)分型”進(jìn)一步走向“全程動態(tài)管理”[5]。在這一框架下，LVEF不再只是簡單的分界數(shù)字，患者可能經(jīng)歷改善、緩解甚至恢復(fù)，但無論處于哪一階段，都需要長期監(jiān)測、持續(xù)GDMT和個(gè)體化治療。SGLT2i正是契合這一管理理念的藥物之一。無論是在HFrEF、HFpEF，還是在HFimpEF患者中，SGLT2i都已有相對充分的循證支持[6,8,9,12]。所有慢性心衰患者，若無禁忌證，均應(yīng)盡早啟動SGLT2i治療。

基于此，當(dāng)前臨床實(shí)踐的核心命題已不再是“是否使用SGLT2i”，而是應(yīng)聚焦于兩大關(guān)鍵策略：其一，在心衰確診后盡早啟動SGLT2i等已證實(shí)可改善長期預(yù)后的核心藥物，不應(yīng)拖延或等待；其二，即使患者心衰癥狀明顯緩解、LVEF回升，仍需堅(jiān)持長期規(guī)范的維持GDMT，不可擅自停藥或減量。唯有將“盡早啟用”與“全程持續(xù)”兩大原則貫穿于心衰管理的始終，才能真正落實(shí)新定義所倡導(dǎo)的動態(tài)軌跡管理，最大限度地降低患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，改善遠(yuǎn)期生存質(zhì)量與預(yù)后。未來，隨著更多聯(lián)合治療研究的開展和真實(shí)世界數(shù)據(jù)的積累，心衰個(gè)體化治療策略將進(jìn)一步優(yōu)化，助力更多心衰患者實(shí)現(xiàn)長期預(yù)后改善。

小調(diào)研

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