病死率高達90%！易被忽視的急性肝衰竭病因——3例HSV肝炎病例診療復盤

來源 | 醫脈通肝臟科

單純皰疹病毒（HSV）感染在全球范圍內十分常見，但累及肝臟的情況較為罕見。HSV肝炎導致急性肝炎和急性肝衰竭（ALF）的一種罕見但侵襲性極強的病因，占所有ALF病例的比例不足1%。該病雖罕見，但病死率居高不下，診斷延誤、抗病毒治療延遲時死亡率可達70%~90%。傳統觀點認為，HSV肝炎與嚴重免疫抑制和晚期妊娠相關，但目前越來越多病例出現在免疫功能異常表現不明顯、存在“非傳統”免疫功能異常的患者群體中。近期，Liver Int發表的一篇綜述報告了三例表現出不同風險特征和臨床表現的HSV肝炎病例，并總結梳理了該疾病在診斷與治療層面存在的難點。

病例一

患者女性，54歲，既往因急性髓系白血病于7年前接受異體骨髓移植治療，本次因發熱、排尿困難、急性尿潴留收住入傳染病病房。入院時患者未接受免疫抑制治療，日常生活自理、活動狀態良好。

初始實驗室檢查提示嚴重肝細胞損傷（表1），符合急性肝炎表現。臨床隨即排查并排除缺血性、中毒性、常見嗜肝病毒等ALF常見誘因。

表1 三例HSV肝炎患者的臨床特征、實驗室檢查結果、治療及結局

入院當天（第0天），予以左氧氟沙星經驗性抗感染治療，并留置導尿管。查體未見皮膚及黏膜皰疹病灶。追問病史，患者配偶自述唇皰疹發作期間曾與患者同房。入院48小時后，血漿檢測提示HSV病毒載量顯著升高（表1）。于第2天啟動靜脈阿昔洛韋治療（10 mg/kg，每日三次）。因病毒載量下降緩慢，第5天加用膦甲酸鈉（90 mg/kg，每日兩次）。

雖已開展抗病毒治療，患者病情及實驗室檢查指標（表1）仍快速惡化，進展為暴發性肝炎。后續出現白細胞減少、血栓性血小板減少性紫癜、胸腔積液、肺水腫及急性心力衰竭，轉入重癥監護室接受生命支持治療。治療14天后，患者病情逐步好轉，肝功能完全恢復正常。

從患者血漿、胃活檢組織、口腔及陰道黏膜拭子中均分離出HSV，分型為1型單純皰疹病毒（HSV-1）。患者出院后，低水平單純皰疹病毒血癥持續存在46個月，予以長期阿昔洛韋預防用藥。患者骨髓移植術前檢測HSV血清學陽性，供者HSV血清學情況不詳。

病例二

患者女性，18歲，既往有血清陰性類風濕關節炎病史，接受阿達木單抗聯合甲氨蝶呤治療2 年，本次因腹部及盆腔疼痛就診于急診科。初步擬診盆腔炎性疾病收入風濕免疫科病房，予靜脈頭孢曲松（1 g，每日兩次）聯合口服多西環素（100 mg，每日兩次）抗感染治療。

入院次日，查體發現可疑生殖器皰疹水皰樣皮損，隨即予口服阿昔洛韋（未達標準治療劑量）。進一步追問病史，患者自述近期開始有性生活。后續6天內患者病情持續加重，腹痛進行性加劇，伴隨食欲減退、乏力、惡心、嘔吐。實驗室檢查提示白細胞減少（白細胞最低值3.1x10?/L，伴淋巴細胞相對增多）及血小板減少。

入院第8天，患者出現乏力、嗜睡。肝功能檢查提示重度肝功能損傷（表1），凝血酶原活動度降至53%，膽紅素、堿性磷酸酶仍處于正常范圍。臨床初步懷疑藥物性肝炎，隨即停用包括阿昔洛韋在內的所有藥物。

入院第9天，患者病情進一步惡化，出現胰酶升高。神經系統查體未見明顯異常，但可觸及肝脾腫大。生殖器皮損部分消退，但口腔黏膜、手掌、足底新發水皰樣皮疹。經感染科會診后，采集皮膚及黏膜病灶拭子行病毒學檢測，同時送檢外周血檢測HSV-1、HSV-2 DNA；結合臨床高度懷疑HSV肝炎，立即啟動靜脈阿昔洛韋治療（10 mg/kg，每日三次）。

用藥后，患者臨床癥狀與生化指標快速改善：天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、胰酶水平顯著下降，白細胞計數恢復正常，血小板減少及凝血功能紊亂逐步糾正。用藥48小時內，皮損樣本中分離出HSV-2，外周血檢出 HSV DNA，確診HSV肝炎。入院第14天，患者病情明顯好轉，第25天順利出院。出院后口服阿昔洛韋（400 mg、每日五次），持續至第60天，后續改為長期抗病毒治療方案：阿昔洛韋 400 mg 每日三次。

此次發作與原發性HSV-2感染一致，患者在癥狀發作前6個月HSV-2特異性IgG抗體陰性，康復后復查血清轉為陽性。

病例三

患者男性，52歲，因急性早幼粒細胞白血病中樞神經系統復發收住入血液科病房。該患者曾于24個月前接受異基因骨髓移植治療。入院當天（第0天）予以鞘內注射甲氨蝶呤，并開展全腦放療。

入院第10天，患者出現重度黏膜炎。咽拭子、眼部分泌物拭子分離出HSV-1，同時發現一處小角膜潰瘍。隨即啟動靜脈阿昔洛韋治療（10 mg/kg，每日三次）。當時，患者外周血HSV-1病毒載量為191×10? copies/ml。

入院第13天，實驗室檢查顯示AST升高（表1），凝血酶原活動度為40%。胸部CT顯示，間質性肺炎伴彌漫性磨玻璃影，合并血氧飽和度下降。外周血HSV病毒載量仍顯著升高（表1）。遂在原有抗病毒治療方案基礎上加用膦甲酸鈉（90 mg/kg，每天兩次）。盡管采取上述治療，患者整體狀況及實驗室檢查指標仍快速進行性惡化（表1），最終于入院第15天因呼吸衰竭合并多器官功能衰竭死亡。

本病例系列總結了幾類典型的診斷誤區：黏膜皮膚病變的缺失或延遲出現，將細胞溶解性肝損傷簡單歸因于藥物毒性，低估生物制劑、遠期移植史帶來的免疫異常，以及僅憑膽紅素升高判斷病情嚴重程度。

HSV肝炎臨床表現缺乏特異性，詳細問診可捕捉細微但關鍵的診斷線索。問診不能僅局限于既往病史，還需涵蓋性生活史、近期暴露史、旅居史、侵入性操作史及日常接觸情況。對于不明原因急性肝炎患者，應系統全面采集病史，重點排查性接觸史、伴侶近期皰疹相關癥狀。

發熱是患者最常見的首發癥狀，其次為右上腹或全腹疼痛、惡心、嘔吐、食欲下降。超過半數患者無典型皮膚黏膜皰疹，不能以此排除本病診斷。即便存在重度肝細胞損傷，患者也常表現為無黃疸型肝炎；暴發性病例可早期出現肝性腦病。實驗室特征為轉氨酶顯著升高，膽紅素水平相對正常；常合并白細胞減少、血小板減少、凝血功能障礙、彌散性血管內凝血、急性腎損傷，甚至感染性休克表現。本病例系列也體現出臨床表現異質性：病例一以急性尿潴留起病，考慮HSV累及自主神經或骶叢神經所致；病例二出現手掌、足底等不典型部位皮膚皰疹；病例三首發重度黏膜炎及眼部受累，為早期診斷提供線索。因此，對于急性無黃疸型肝炎、全身炎癥表現和血細胞減少的患者，即使無皮膚病變，也應懷疑HSV感染。

因發病率低、缺乏特征性臨床及影像學表現，HSV肝炎診斷普遍滯后。肝活檢仍是組織病理學診斷金標準，可見出血性或凝固性肝壞死伴特征性病毒細胞病變。ALF患者常合并凝血障礙、血流動力學不穩定，大多無法耐受肝穿刺。PCR檢測HSV DNA技術可為早期治療決策提供依據。

HSV肝炎預后高度依賴抗病毒治療啟動時機。未接受治療者病死率接近90%。早期靜脈使用阿昔洛韋治療可顯著提升生存率，降低肝移植需求。出現阿昔洛韋耐藥或病毒應答不佳時，膦甲酸鈉、西多福韋可作為有效備選方案。病毒載量極高、病情進展迅猛者可考慮聯合抗病毒治療。

若HSV肝炎進展為暴發性肝衰竭，緊急肝移植或可挽救生命，但術后單純皰疹病毒復發感染率高，長期生存獲益有限，據報道此類患者的1年生存率約為40%。患者康復后一般推薦接受長期或終身抗病毒抑制治療。

參考文獻：

Mondelli MU, Ludovisi S, Di Matteo A, ?ahin G?, Irving W; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Study Group for Viral Hepatitis (ESGVH). Herpes Simplex Virus Hepatitis: An Overlooked Cause of Acute Liver Failure Across a Broad Spectrum of Immunocompromise. Liver Int. 2026 Jul;46(7):e70756. doi: 10.1111/liv.70756. PMID: 42324722; PMCID: PMC13284443.

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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