【聚焦】DRG 3.0版7月將至：我們醫院該做什么，醫保科該做什么？

今年3月，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇明確表示，按病種付費分組方案3.0版預計于今年7月公開發布，計劃2027年1月正式執行。消息傳出后，我和醫保科的同仁們連續開了好幾次碰頭會——說句實話，心里不緊張是假的。

作為一家三甲醫院的院長，我經歷過DRG 1.0到2.0的切換。但這一次不一樣。3.0版不是小修小補，這次調整基于10億份病例數據，重新校準了各病組的分組依據。用國家醫保局的話說，是要“進一步打通醫保支付與臨床實際的堵點，體現醫生技術價值，優化醫保資源配置”。

倒計時已經開始。今天我想從院長的視角，和大家聊聊我們對3.0的判斷，以及醫保科接下來必須做好的幾件事。

一、3.0版到底變了什么？

先說說大方向。從目前披露的信息看，DRG/DIP 3.0整體調整遵循兩個基本趨勢：提高效率和尊重臨床。前者意味著低復雜度病例的分值會被壓縮，后者意味著疑難重癥和復雜診療的權重將得到提升。

具體到分組層面，變化集中在幾個方向：

第一，分組更精細、更貼合臨床。本次論證新增意見中，涉及ADRG架構建議34條，ADRG內涵建議1030條。腫瘤方面增加了“化療聯合其他治療”等聯合治療分組；重癥方面新增了有創呼吸機使用＞96小時伴CRRT（血透）的ADRG組；康復方面在神經、呼吸、循環、肌肉骨骼系統四個疾病大類中各增加一個康復專業的ADRG組；聯合手術方面也新增了分組。DRG技術指導組組織了骨科、神經外科、心臟大血管外科、腫瘤科等30個專業開展論證，近170名臨床專家參與。

第二，支付邏輯在重新定義“誰該做什么病”。疑難重癥病組的權重整體上調，向三級醫院的核心能力傾斜；基層常見病、慢性病病種實行“同病同付”，基層的成本優勢在支付邏輯里有了正向反饋。三甲醫院收治大量低權重病種，在支付上會進一步吃虧。

第三，配套機制更加剛性。落實“結余留用、超支剛性分擔”，取消地方超支兜底政策。這意味著過去“超了有人兜”的日子一去不復返了。

二、從院長視角：全院必須做的三件事

第一，立即啟動病組結構摸底。

我們不能等到7月方案發布、2027年1月執行了再動手-。從現在到明年1月，還有大約半年的準備窗口期。我讓信息科和醫保科先把近兩年的住院數據全部拉出來，按現有分組規則跑一遍盈虧分析——哪些病組是賺錢的，哪些是持續虧損的，哪些是爭議頻發的。反復虧損、結余異常、爭議較多的病例，全部放進問題病例池持續復盤。

我們醫院去年骨科一個病組連續虧損了11個月，醫保科一查才發現，問題出在并發癥漏填——首頁只寫了主要診斷，三個并發癥一個沒寫，直接掉到了低權重分組。這種虧，3.0之后只會更痛。

第二，重新審視學科布局。

3.0的一個底層邏輯是：支付標準要更真實地反映不同層級、不同復雜程度的診療成本。對三級醫院來說，這是“做少”還是“做精”的選擇題。

我仔細研究了政策信號。國辦發〔2026〕11號對三級醫院的定位很明確——聚焦急危重癥和疑難復雜疾病。3.0對疑難重癥病組權重整體上調，CMI值越高的病例，支付端認可度越高。所以我的判斷是：主動優化病組結構，而不是被動等調整。哪些科室在收治不該收的普通病例，哪些科室有能力承接更多疑難重癥，這件事現在就得有結論。

第三，把精細化運營落到科室。

光靠院長拍板沒用，得讓每個科室主任都算得清自己科室的DRG賬。我要求財務科和醫保科聯合，把DRG盈虧核算細化到科室、細化到主診組。以前那種“全院一盤棋、虧了大家扛”的粗放模式，在“超支剛性分擔”的新規則下肯定行不通。

三、給醫保科的任務清單

作為院長，我對醫保科提出了明確要求。下面這些話，是我在最近一次醫保科專題會上說的原話——

“第一，你們要成為全院最懂3.0的人。”

7月方案發布后，醫保科必須在兩周內完成政策解讀和內部培訓-。不是照本宣科念文件，而是要告訴每個科室：你們的病組在新規則下會怎么變，結余會改善還是會承壓。分組方案原則上每兩年調整一次，靠一次培訓、一套舊經驗肯定跟不上。醫保科要建立常態化的政策跟蹤機制，每月組織內部政策研討。

“第二，病案首頁質量是你們的命門。”

在DRG/DIP支付下，病案首頁的診斷編碼已經從統計工具變成了醫保支付的核心依據-。首頁質量直接決定入組、決定費用、決定醫保扣款-。首頁編碼錯漏、并發癥漏填，直接拉低病種分值。3.0之后編碼規范只會更加精細化-。醫保科要聯合病案科，對全院臨床科室做一輪病案首頁填報的專項培訓和質控，重點盯主要診斷選擇、并發癥和合并癥填報。

“第三，建立與醫保局的常態化溝通機制。”

國家醫保局已經明確要求建立特例單議、意見收集反饋、談判協商等配套機制。醫保科要主動對接屬地醫保局，搞清楚3.0落地的地方執行口徑，有爭議的病例及時走特例單議通道-。別等到結算的時候才發現虧了，那時候說什么都晚了。

“第四，幫臨床科室算清成本賬。”

DRG付費下，部分公立醫院面臨“增量不增收”、成本管控壓力加劇的困境。醫保科不能只做“事后算賬”，要往前端走——幫每個科室算清楚：收治一個病人，醫保給多少，醫院成本是多少，結余或虧損是多少。讓科主任在做診療決策的時候，心里有本經濟賬。

DRG 3.0不是終點。按照《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，分組方案原則上每兩年調整一次。這意味著動態調整會是常態。

2.0是適應規則，3.0是持續調整。那些把DRG當作一次性的“應付考試”的醫院，會在一次次調整中越落越遠。而那些把DRG管理內化為日常運營能力的醫院，會在每一次調整中找到新的機會。

7月馬上就要到了。作為院長，我的態度很明確——不打無準備之仗。從現在開始，全院動員，醫保科牽頭，把該摸的底摸清楚，該建的機制建起來，該培訓的人培訓到位。

2027年1月正式執行的那一天，我希望我們醫院交出的，是一份漂亮的答卷。

信息來源：DRG變量

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