RA早期診斷提速，就看腕管和非關(guān)節(jié)痛這兩大信號(hào)

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別錯(cuò)過RA的“沉默信號(hào)”：這些非關(guān)節(jié)癥狀需警惕

撰文|杰尼

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性自身免疫性疾病，其早期識(shí)別對(duì)改善預(yù)后、防止關(guān)節(jié)不可逆損傷至關(guān)重要。Arthritis & Rheumatology和Arthritis Care & Research發(fā)表了兩項(xiàng)重要研究，一項(xiàng)聚焦RA患者的非關(guān)節(jié)疼痛（NAP） [1] ，另一項(xiàng)探索腕管綜合征（CTS）作為RA早期表現(xiàn)的流行病學(xué)證據(jù) [2] 。這兩項(xiàng)研究為RA早期識(shí)別提供了新線索，本文將系統(tǒng)梳理相關(guān)發(fā)現(xiàn)，助力臨床醫(yī)生在早期識(shí)別、診斷及治療RA時(shí)做出更全面判斷。

早期RA的臨床特征

傳統(tǒng)觀念中，RA的典型表現(xiàn)往往局限于關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹和僵硬，尤其是晨僵超過30分鐘、多關(guān)節(jié)對(duì)稱性受累等經(jīng)典特征。然而，現(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，RA的早期癥狀遠(yuǎn)不止于此，非關(guān)節(jié)表現(xiàn)可能在關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)之前就已存在，或者與其并行發(fā)展。

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關(guān)節(jié)癥狀的細(xì)微之處

早期RA關(guān)節(jié)炎常從小關(guān)節(jié)開始，腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)也常見受累。疼痛多為搏動(dòng)或酸痛性，伴腫脹和觸痛，晨間或不活動(dòng)后加劇。通過“擠壓試驗(yàn)”可誘發(fā)壓痛。RA通常對(duì)稱性累及關(guān)節(jié)，但早期可能不明顯。需注意，RA通常不影響遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）。

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NAP：早期預(yù)警信號(hào)

最新研究表明，NAP在早期RA中較為常見，發(fā)生率達(dá)51%。其中區(qū)域性NAP最為多見（73%），常表現(xiàn)為軸性疼痛（40.3%）或上象限疼痛（17.0%）。區(qū)域性NAP中，近一半患者持續(xù)一年以上；而廣泛性NAP在一年內(nèi)有73%轉(zhuǎn)化為區(qū)域性。NAP不僅影響患者感受，其存在還與疾病活動(dòng)度顯著相關(guān)，是CDAI緩解率下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，尤其廣泛性NAP與Boolean緩解不良高度相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)NAP常出現(xiàn)在局部活躍關(guān)節(jié)附近。如下圖所示，NAP患者在疼痛區(qū)域內(nèi)的關(guān)節(jié)更可能出現(xiàn)壓痛或腫脹，提示NAP可能反映潛在的局部滑膜炎癥（見圖1）。

圖1：NAP區(qū)域與關(guān)節(jié)活動(dòng)分布的對(duì)應(yīng)關(guān)系：圖中紅色標(biāo)注表示NAP區(qū)域內(nèi)活躍關(guān)節(jié)的出現(xiàn)頻率，顯示出NAP與局部炎癥可能存在解剖重疊 [1]

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CTS：RA的“先行者”

CTS作為RA的早期特征，正受到關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，RA患者在確診RA前或同時(shí)診斷CTS的可能性約為普通人的兩倍（OR 2.23；95%CI 1.69-2.94）。大多數(shù)CTS事件甚至發(fā)生在RA確診前至少兩年。這表明CTS可能是RA疾病連續(xù)體中一個(gè)未被充分認(rèn)識(shí)的早期臨床特征。此外，RA患者在RA診斷前后接受腕管松解手術(shù)或注射治療的可能性更高，證實(shí)了RA相關(guān)CTS的嚴(yán)重性。

值得注意的是，肥胖（HR 1.42，95%CI 1.02-1.99）和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體血清陰性狀態(tài)（HR 1.79，95%CI 1.07-2.99）與RA患者CTS風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。對(duì)于診斷常被延遲的血清陰性RA患者，無法用傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素解釋的持續(xù)性或嚴(yán)重CTS，可能成為早期預(yù)警信號(hào)，促使更早轉(zhuǎn)診風(fēng)濕科評(píng)估。

早期RA的診斷

由于RA早期癥狀的非特異性和多樣性，早期診斷往往充滿挑戰(zhàn)。因此，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)檢查進(jìn)行多維度綜合評(píng)估。

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詳細(xì)的臨床問診與體格檢查

詳細(xì)的病史采集至關(guān)重要，包括關(guān)節(jié)癥狀的性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素，以及有無RA家族史。體格檢查則側(cè)重于評(píng)估關(guān)節(jié)是否存在壓痛、腫脹、發(fā)熱以及活動(dòng)范圍受限，同時(shí)檢查是否存在皮下結(jié)節(jié)等典型RA體征。癥狀持續(xù)時(shí)間也是一個(gè)重要的線索，如果關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)超過6-8周，尤其是伴有持續(xù)30分鐘或更長時(shí)間的晨僵，應(yīng)高度懷疑炎癥性關(guān)節(jié)炎。

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實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物的關(guān)鍵作用

實(shí)驗(yàn)室檢查在RA診斷中扮演著核心角色：

炎癥標(biāo)志物：紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）升高是全身炎癥的非特異性指標(biāo)，提示體內(nèi)存在炎癥活動(dòng)。

自身抗體：類風(fēng)濕因子（RF）是RA的經(jīng)典標(biāo)志物，約80%的RA患者呈陽性。相比之下，抗CCP抗體對(duì)RA的特異性更高，約70%的RA患者中可檢測(cè)到。

其他檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）和抗核抗體（ANA）assay也可進(jìn)行。關(guān)節(jié)液分析有時(shí)也用于鑒別RA與其他形式的關(guān)節(jié)炎。

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影像學(xué)：發(fā)現(xiàn)早期結(jié)構(gòu)性變化

早期RA的X光片可能正常，但隨著疾病進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)變薄、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)半脫位、畸形甚至骨侵蝕等RA特有的影像學(xué)改變。即使患者手部沒有疼痛或受累，足部也可能存在骨侵蝕。為了更早地發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥和結(jié)構(gòu)損傷，磁共振成像（MRI）和超聲檢查正變得越來越重要。這些技術(shù)能夠比X光更早地檢測(cè)到滑膜炎（關(guān)節(jié)內(nèi)膜炎癥）和早期骨侵蝕，從而有助于早期診斷和評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。

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分類標(biāo)準(zhǔn)：指導(dǎo)臨床實(shí)踐

2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）RA分類標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前臨床實(shí)踐中廣泛使用的診斷工具。該標(biāo)準(zhǔn)通過對(duì)關(guān)節(jié)受累數(shù)量和類型、血清學(xué)（RF和抗CCP抗體）、急性期反應(yīng)物（CRP和ESR）以及癥狀持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)分，總分達(dá)到或超過6分即可分類為“明確”的RA。

早期RA的藥物治療

早期RA治療的核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)并維持疾病緩解，阻止關(guān)節(jié)損傷進(jìn)展，最大程度地保留關(guān)節(jié)功能，并提高患者的生活質(zhì)量。在診斷RA后，應(yīng)盡快啟動(dòng)積極的藥物治療，以爭取“治療窗”期的最佳效果。

1.改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）：治療基石

DMARDs是RA治療的基石，通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來減緩疾病進(jìn)展和預(yù)防關(guān)節(jié)損傷。

傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）通常是RA的一線治療藥物。柳氮磺磺吡啶（SSZ）和羥氯喹（HCQ）也常用于治療。來氟米特（LEF）是另一種選擇。

生物DMARDs（bDMARDs）：適用于對(duì)csDMARDs反應(yīng)不足的患者。包括腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）如依那西普、英利昔單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗和賽妥珠單抗，以及非TNF生物制劑如阿巴西普、利妥昔單抗、托珠單抗和沙利珠單抗。

靶向合成DMARDs（tsDMARDs）/JAK抑制劑：這些口服小分子藥物靶向細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路。包括托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼。

2.皮質(zhì)類固醇（糖皮質(zhì)激素）—快速緩解的選擇：皮質(zhì)類固醇通常用于橋接治療，以快速控制炎癥和緩解癥狀。可口服或關(guān)節(jié)內(nèi)注射，但應(yīng)盡可能使用最低有效劑量和最短療程，以避免長期副作用。

3.非甾體抗炎藥（NSAIDs）—癥狀管理的輔助：非甾體抗炎藥（NSAIDs）主要用于緩解疼痛和減輕炎癥，但不影響疾病進(jìn)展。常與DMARDs聯(lián)用。

4. 治療策略—從“經(jīng)驗(yàn)”到“達(dá)標(biāo)”：現(xiàn)代RA治療強(qiáng)調(diào)“達(dá)標(biāo)治療”（Treat-to-Target）策略，即通過積極的治療，將疾病活動(dòng)度控制在緩解或低疾病活動(dòng)度的水平，并維持這一狀態(tài)。對(duì)于具有不良預(yù)后因素的早期RA患者，可考慮早期強(qiáng)化治療，包括起始階段即聯(lián)合使用多種csDMARDs，或盡早引入bDMARDs/tsDMARDs。聯(lián)合使用多種DMARDs通常比單一療法更有效。

總結(jié)

非關(guān)節(jié)疼痛與腕管綜合征已成為RA早期識(shí)別中不可忽視的臨床信號(hào)。通過整合這些“非典型”表現(xiàn)，臨床醫(yī)生可更早識(shí)別RA，盡早干預(yù)，從而改善患者長期預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

為了方便讀者快速回顧和掌握本文的核心內(nèi)容，現(xiàn)將早期RA的關(guān)鍵臨床特征、診斷、藥物治療以及治療策略與管理的主要內(nèi)容總結(jié)如下表：

表1：RA早期臨床、診斷與治療策略概覽

參考文獻(xiàn)：

[1]Meng C F, Lee Y C, Schieir O, et al. Characterizing Nonarticular Pain at Early Rheumatoid Arthritis Diagnosis: Evolution Over the First Year of Treatment and Impact on Remission in a Prospective Real‐World Early Rheumatoid Arthritis Cohort[J]. Arthritis & Rheumatology, 2025, 77(4): 405-413.

[2]George R J, Frechette N, Oviedo M, et al. Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is an Early Underrecognized Feature of Rheumatoid Arthritis (RA): A Population‐Based Study of CTS Occurrence Before and After RA Incidence[J]. Arthritis Care & Research.

責(zé)任編輯：子沐

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