抗真菌藥物管理（AFS）助力醫院高質量發展

抗真菌藥物管理（AFS）助力醫院高質量發展

侵襲性真菌病（IFD）主要侵襲合并復雜基礎疾病的危重癥患者或免疫功能低下人群。這類疾病不僅會導致患者發病率與死亡率顯著升高，還會產生高額醫療成本。此外，侵襲性真菌病的診斷難度較大，有時還會因此引發抗真菌藥物的不合理處方行為。抗真菌藥物的不合理使用不僅可能加重患者病情、惡化預后，還會促使真菌耐藥性的產生1。鑒于與IFD相關的高死亡率和抗真菌藥物耐藥性的出現，醫療機構實行抗真菌藥物管理（AFS）至關重要2。本文介紹了實施AFS的必要性、我國AFS存在的不足之處及實施AFS的關鍵步驟，旨在為醫療機構實施AFS提供建議，以促進醫療機構高質量發展。

一、實施AFS的必要性

有證據表明，我國IFD發病率正穩步上升，且存在較高的臨床漏診/誤診率（86.1%）和死亡率（52.5%-100%）；此外，抗真菌藥物不合理使用率（44%）、治療相關不良事件發生率（29.0%）、藥物相互作用發生率（88%）均較高，導致患者平均住院時間長、重癥監護病房入住率高、再入院率高、醫療費用高、治療成功率低3。

而通過開展AFS（包括以多重診斷為導向的診療路徑、處方監測、專業教育等），可改善上述問題：某醫院重癥監護室開展AFS后，G試驗送檢率達87%4；另有研究證明，開展AFS后可將經驗性治療轉換為基于影像學、微生物學和/或血清學結果的診斷驅動治療5。此外，AFS還可減少不恰當處方的數量6、改善住院死亡率1、降低抗真菌藥物成本1（圖1）。

二、目前我國AFS存在諸多不足，亟需建設成熟的AFS體系

• 系統性AFS體系與認知待提升：國家雖已將真菌耐藥納入整體規劃，但其建設還有待完善，如針對特定患者群體（移植患者和兒科患者群體）的主動監測項目還正在籌備當中7。此外，我國大部分醫院還未開展AFS，2020年一項調查問卷顯示，我國僅38.2%的醫院開展了AFS8。

• 診斷能力待提升：2020年的一項針對769家機構的調查顯示，盡管超97%的三級醫院能提供醫學真菌檢測服務，但僅有不到41%的醫院配備了專用的獨立醫學真菌實驗室；僅70%的實驗室具備絲狀真菌鑒定能力，具備絲狀真菌藥敏試驗能力的實驗室占比更是低至23%；除G試驗、GM試驗外，其他血清學或分子生物學檢測技術的應用率極低（≤4%）7。2025年發布的一項全國性的調查顯示，1009家醫療機構中僅157家開展二代測序（NGS；15.6%）9。

• 不合理用藥普遍：我國某三甲醫院納入72例接受抗真菌治療的重癥患者，發現抗真菌治療合理率僅44.44%，存在療程偏短、藥物用量不合理等問題（圖2）10。

• 專業人才與培訓待提升：目前，我國缺少足夠的感染專家、專業管理隊伍11。一項國際比較研究指出，中國與其他國家均存在“對IFD管理的認知和醫務人員培訓普遍缺乏”的問題12。此外，2020年的一項研究顯示，中國38.2%的臨床醫生未得到專業的AFS培訓8。

三、實施AFS的關鍵步驟

• 建立多學科團隊（MDT）：AFS的第一步是組建具備IFD管理所需專業知識的多學科團隊。多學科團隊的具體構成需結合本地實際情況，但至少應包括一名醫院藥師、一名微生物學家和一名臨床醫生，且三者均需積極參與IFD的臨床管理工作。多學科團隊的作用在于整合 IFD 管理領域的現有知識與專業技能，為臨床決策提供支撐13。

• 完善多重診斷：AFS旨在優化抗真菌藥物的使用、遏制真菌耐藥性，并改善患者預后 ，而這一切都依賴于對IFD的早期精準診斷及致病真菌病原體的明確識別14。真菌的多重診斷有利于提高檢出率15。2024《中國抗真菌藥物管理共識》推薦，除傳統診斷方法（如培養、G/GM試驗）外，如果條件允許，建議使用PCR、mNGS/tNGS、納米孔測序等工具檢測真菌核酸，以提高診斷率3。2024《侵襲性肺真菌病診斷路徑專家共識》建議常規聯合使用曲霉PCR檢測與GM試驗，以增加侵襲性肺曲霉病的檢出率15。

• 定期優化醫院供應目錄：通過遴選抗真菌藥物目錄有助于抗真菌藥物合理使用。《深部抗真菌藥物臨床合理用藥及目錄遴選指引（試行）》提出，抗真菌藥物目錄應嚴格按照安全有效、質量優先、價格合理、使用方便的原則遴選藥物16。對于國談藥，《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》強調要做到“應配盡配”，切實提高國談藥品的可及性17。有研究認為，醫療機構應定期（1-2年）調整、優化其供應目錄與品種結構18。此外，對于醫療機構確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規數量超過規定的，應當向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門詳細說明原因和理由19；或醫師開具院外調配處方，經醫療機構管理部門審核后，患者自行到院外購買20；對于省份納入2026年“雙通道”管理藥品名單的藥物21-22，可在外配處方有效期內到指定“雙通道”定點零售藥店購藥23。此外，應按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，嚴格落實抗菌藥物臨床應用的分級管理，各省份抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛生行政部門制定，報衛生部備案19。

• 建立處方點評制度等其他舉措。2007年5月1日實施的《處方管理辦法》中明確規定：醫療機構應當建立處方點評制度24；后續的《醫院處方點評管理規范(試行)》、《藥事管理專業醫療質量控制指標（2020年版）》、《國家三級公立醫院績效考核操作手冊(2024版)》等文件進一步強調了處方點評的重要性25-27。實施抗菌藥物處方點評可減少不合理用藥與抗菌藥物消耗28-29。實施抗菌藥物處方點評可采用兩級藥師初評，相關臨床專家復評，感染監控部門組織協調、反饋培訓、績效考核的模式28。

• AFS執行及評價清單：依據上述內容，總結了AFS執行及評價的清單（表1）。

四、案例醫院：AFS可改善醫療機構不合理用藥，促進高質量發展

國內一項研究納入某三甲醫院2019年1月至2022年12月接受抗真菌治療的數據，醫院從2021年1月開始實施AFS，措施包括建立MDT、定期培訓、信息化建設、規范化診療流程、處方點評、抗真菌藥物目錄的定期評估與優化、建立專病診療中心、持續監測與預警、學科建設與人才培養等。

結果顯示：2022 年較 2019 年，抗真菌藥物使用強度從1.96 DDDs/100患者日降至1.17，降幅40.93%；年消耗成本從1185萬元降至611萬元，節約574萬元；不合理處方率從55.14%降至15.51%（圖3）30。

總結

綜上所述，開展AFS有助于保障送檢率、將經驗性治療轉換為診斷驅動治療、減少不恰當處方的數量、改善住院死亡率及降低成本。然而目前我國對AFS的重視程度不足，AFS實施較弱。醫療機構可通過建立MDT、完善多重診斷、定期優化醫院供應目錄、建立處方點評制度等其他舉措實施AFS，從而降低藥物消耗、成本與不合理處方率，推動醫院高質量發展。

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