誤診“胃潰瘍”險喪命！真兇竟在她胃里潛伏30年

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CT顯示胰腺完好無損，手術刀卻剖開了一場隱藏30年的生命騙局。

撰文 | 小黃

在臨床，面對患者出現“上腹痛+脂肪酶升高”的組合，我們的第一反應往往是“急性胰腺炎”。但當影像學顯示胰腺完全正常時，又該如何破局，找到真正的病因。

今天和大家分享的就是筆者近期學習的一例發表在Current Medical Imaging上的病例報告[1]，患者是一名31歲的女性，因急性劇烈腹痛伴惡心、嘔吐就診，最終因“疑似消化性潰瘍穿孔”接受了手術，但病理結果卻出乎意料，那到底是什么原因導致呢，讓我們一起來看一下。

病例回顧：急性劇烈腹痛入院

女，31歲，因急性劇烈腹痛伴惡心、嘔吐就診于急診科。

既往史：無特殊既往病史，自述過去幾年有大量飲酒史。

實驗室檢查：白細胞計數為20,400/μl，C-反應蛋白升高至13.78mg/dl，脂肪酶升高至 290U/L，γ-谷氨酰轉移酶升高264U/L，天冬氨酸轉氨酶升高至113U/L，丙氨酸轉氨酶升高至258U/L。

根據臨床和實驗室檢查結果，臨床診斷為急性胰腺炎。

進一步CT掃描，結果顯示胰腺正常

然而，隨后的腹部增強計算機斷層掃描（CT）卻顯示胰腺正常，但胃竇和十二指腸近端明顯的壁增厚，保留分層結構，由強化的黏膜和水腫的低衰減黏膜下層組成（圖1a）；幽門和十二指腸球部增厚的壁中也可見邊界不清的強化區（圖1b和c）。

圖 a

圖 b

圖 c

圖1 腹部CT圖

且胃周區域有相對較多的液體積聚。在增強CT掃描中，肝臟的衰減明顯低于脾臟，肝內血管和實質的衰減反轉，提示重度脂肪肝（圖2）。

圖2 平掃CT

因此，醫生根據影像學表現，首先考慮胃十二指腸炎。但由于胃周區域有相對較多的液體積聚，盡管CT上未顯示明確的潰瘍或腔外游離氣體，也考慮了是否是消化性潰瘍病？

胃切除術后，病理結果發現真因！

最終，鑒于患者癥狀嚴重且需要明確診斷，醫生決定進行探查手術。在術中發現：

• 胃幽門前壁發現有局灶性穿孔和可觸及的腫塊；

• 腹腔內有渾濁液體積聚；

因此，進行了遠端胃切除術+胃空腸吻合術。之后進行病理監測，結果顯示：幽門及十二指腸近端切除標本中，發現異位胰腺組織——該異位胰腺組織發生了透壁性急性炎癥、壞死，并導致黏膜潰瘍形成及穿孔。

該患者最終被診斷：急性異位胰腺炎。

病例思考：關于異位胰腺炎的知識

1、什么是異位胰腺[2,3]？

異位胰腺（Ectopic Pancreas）是一種先天性發育異常，指在正常胰腺解剖位置之外，存在孤立且功能獨立的胰腺組織團塊，擁有自身的血管和導管系統，與正常胰腺無直接連接。最常見部位在： 上消化道、胃（尤其是胃竇、幽門）、十二指腸（尤其是球部）、近端空腸；較少見部位在：食管、回腸、梅克爾憩室、膽道、脾臟、腸系膜、甚至縱隔等。

異位胰腺組織與正常胰腺具有相似的結構（可能包含腺泡、導管、胰島細胞）。因此，它也可能發生與正常胰腺相同的病理過程，其共同誘因有：酒精（如本例患者）、膽石癥（若異位于膽道附近）、高脂血癥、藥物、外傷等；獨特誘因有：異位胰腺導管開口于胃腸道，易因食物、消化液反流或開口處梗阻（炎癥、水腫、腫瘤壓迫）導致胰液排出不暢，誘發自身消化和炎癥。

2、為何極易誤診[4,5]？

異位胰腺炎的臨床表現和影像學特征高度依賴其發生部位，且常缺乏特異性，極易被誤診為所在部位的常見病：

• 位于胃 / 十二指腸：如本例，易被誤診為：消化性潰瘍（尤其伴穿孔時）、胃癌 / 十二指腸癌等；
  

• 位于其他部位：則可能被誤診為相應器官的炎癥等。

而本例CT的警示性征象：

• 胰腺正常：這是排除“典型急性胰腺炎”的關鍵，但也可能讓醫生放松警惕；

• 胃竇/十二指腸近端“分層樣”壁增厚：強化黏膜層+低密度水腫黏膜下層，這一表現更傾向于炎癥性病變（如嚴重胃炎、克羅恩病、感染）或靜脈性缺血，但異位胰腺炎也可有此表現；

• 不同于典型消化性潰瘍常見的局灶性潰瘍龕影；

• 胃周積液：強烈提示存在穿透性或穿孔性病變，是促使外科干預的重要依據；

• 幽門/十二指腸球部前壁“邊界不清的異常強化灶”：這個征象較難解釋，術后病理證實該區域對應異位胰腺炎性壞死、穿孔灶。

且影像學檢查存在局限性：

• CT：是評估急腹癥的首選。能清晰顯示胰腺本身狀態、腸壁增厚、積液、脂肪肝等，但對異位胰腺本身的檢出和定性能力有限。異位胰腺在CT上常表現為邊界不清的黏膜下腫塊，或僅表現為非特異性壁增厚。本例術前的CT未能明確提示異位胰腺。

• MRI：對軟組織分辨率高。異位胰腺在T1WI上可呈稍高信號（與正常胰腺相似），增強掃描可有強化。有助于與血供豐富的GIST或富血供轉移瘤鑒別。

• 超聲內鏡（EUS）：是診斷胃腸道異位胰腺的“金標準”影像手段。

若術前進行EUS，可能識別出幽門/十二指腸壁內的異位胰腺病變，改變治療決策（如嘗試保守治療或更小范圍切除）。

參考文獻：

[1]Kim JH, Hwang J, Bae SH, Hong SS, Jin YM. Acute Ectopic Pancreatitis Mimicking Peptic Ulcer Disease: A Case Report. Curr Med Imaging. 2022;18(9):1000-1002. doi:10.2174/1573405618666220124102113

[2]Dolan RV, ReMine WH, Dockerty MB. The fate of heterotopic pan-creatic tissue. A study of 212 cases. Arch Surg 1974; 109(6): 762-5. http://dx.doi.org/10.1001/archsurg.1974.01360060032010 PMID: 4420439

[3]De Castro Barbosa JJ, Dockerty MB, Waugh JM. Pancreatic hetero-topia; review of the literature and report of 41 authenticated surgical cases, of which 25 were clinically significant. Surg Gynecol Obstet 1946; 82: 527-42. PMID: 21024692

[4]Park SH, Han JK, Choi BI, et al. Heterotopic pancreas of the stom-ach: CT findings correlated with pathologic findings in six patients. Abdom Imaging 2000; 25(2): 119-23. http://dx.doi.org/10.1007/s002619910028 PMID: 10675449

[5]Kim JH, Lim JS, Lee YC, et al. Endosonographic features of gastric ectopic pancreases distinguishable from mesenchymal tumors. J Gas-troenterol Hepatol 2008; 23(8 Pt 2): e301-7. http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1746.2008.05351.x PMID: 18522684

責任編輯：袁櫻櫻

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