NSCLC必查融合基因！精準治療這樣優化，少走彎路（ALK/ROS1篇）

基因融合作為一類重要的分子變異，是靶向治療的理想靶點，因此，精準檢測基因融合以篩選可從相應靶向治療中獲益的患者至關重要。

但由于基因融合的形成機制多樣，檢測平臺眾多，其臨床檢測相對復雜，不同基因在檢測上存在共性和特性，基于靶向藥物的可及性，《非小細胞肺癌融合基因檢測臨床實踐中國專家共識（2023版）》將融合基因分為必檢基因與擴展基因兩類。

• 必檢基因包括間變性淋巴瘤激酶（ALK）、cros原癌基因 1（ROS1）、轉染重排原癌基因（RET）和神經營養因子受體酪氨酸激酶（NTRK）。

• 擴展基因主要包括神經調節蛋白（NRG）、成纖維細胞生長因子受體（FGFR）、間質表皮轉化因子（MET）、表皮生長因子受體（EGFR）、人類表皮生長因子受體 2（HER2）和鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體 B1（BRAF）等。

ALK（間變性淋巴瘤激酶）

一、生理功能

生理功能

ALK是一種跨膜受體酪氨酸激酶基因，編碼胰島素受體超家族中一種高度保守的受體酪氨酸激酶（RTK）。結構上，ALK 由 N 端胞外域、疏水性單跨膜區和胞內激酶域組成。當 ALK 的內源性配體 ALKAL 蛋白與胞外域結合時，ALK 會發生二聚化和自身磷酸化，進而激活對細胞增殖、存活和分化至關重要的下游信號通路。

致癌性ALK信號通路

二、致癌性ALK融合

致癌性ALK融合

惡性腫瘤中，ALK 染色體重排（3' 端激酶域與多個 5' 端伙伴基因融合）是關鍵致癌驅動因子，常見于非小細胞肺癌（NSCLC）及間變性大細胞淋巴瘤等多種癌癥。NSCLC 中 85% 的 ALK 融合為棘皮動物微管相關蛋白樣 4（EML4）-ALK，且存在至少 12 種變異體（變異體 1 和 3 最常見），不同融合伙伴和變異體會影響融合蛋白的激酶活性、穩定性及藥物敏感性，其中 v3 變異體與較差的治療反應相關。

ALK 融合導致配體非依賴性二聚化，過度激活 RAS-MAPK、PI3K-AKT 等促癌信號通路，部分融合蛋白還會通過亞細胞相分離集中信號組件，增強致癌信號傳導。

三

臨床中的ALK靶向治療

ALK?肺癌靶向治療是實驗室到臨床轉化的成功范例，目前已有多種 ALK 抑制劑獲 FDA 批準，另有多款處于臨床研發階段，但所有 TKI 的療效均受限于耐藥性。

1.第一代ALK抑制劑：克唑替尼（Crizotinib，1G）

• 獲批狀態：FDA 批準用于晚期 ALK?NSCLC 一線及后線治療（基于鉑類雙藥化療失敗患者）。

• 關鍵臨床試驗：PROFILE 1014（3 期）

  ——克唑替尼一線治療ALK陽性NSCLC療效優于培美曲塞聯合鉑類的一線標準化療。克唑替尼組的中位無進展生存期為10.9個月(95％CI，8.3-13.9個月)，而化療組的中位無進展生存期為7.0個月(95％CI，6.8-8.2個月)。同時，克唑替尼組的客觀緩解率達74%，明顯優于化療組的45% (P<0.001)2。

• 耐藥突變覆蓋：可應對 L1196M、G1202R（部分）、I1171T/N/S、G1269A/S、S1206Y、I1151Tins、L1152P/R、C1156Y/T、F1174C/L/V、V1180L、S1206C/Y、E1210K。

2. 第二代ALK抑制劑（均已獲批）

（1）塞瑞替尼（Ceritinib，2G）

• 關鍵臨床試驗：

  ——ASCEND-4（III 期）：未接受過 ALK 抑制劑治療的 ALK 陽性晚期非鱗狀 NSCLC 患者，共入組 376 例，分為化療組（鉑類 + 培美曲塞）187 例和塞瑞替尼組 189 例，塞瑞替尼組 PFS（16.6 個月 vs 8.1 個月）、ORR（72.5% vs 26.7%）均顯著優于化療組，且對腦轉移患者的顱內療效更優。

  ——ASCEND-5（III 期）：經過 1-2 種化療和克唑替尼治療后疾病進展的 ALK 陽性 NSCLC 患者，共入組 231 例，分為化療組（培美曲塞或多西他賽）116 例和塞瑞替尼組 115 例，塞瑞替尼組 PFS（5.4 個月 vs 1.6 個月）、ORR（39.1% vs 6.9%）及 DCR（76.5% vs 36.2%）均顯著優于化療組。

• 耐藥突變覆蓋：I1151Tins、L1152P/R、C1156Y/I、F1174C/L/V、D1203K、G1269A、G1202R/del（部分）。

（2）阿來替尼（Alectinib，2G）

• 關鍵臨床試驗：

  ——ALEX（III 期）：未接受過 ALK 抑制劑治療的 ALK 陽性晚期 NSCLC 患者，共入組 303 例，阿來替尼組 PFS（34.8 個月 vs 10.9 個月）顯著優于克唑替尼組，ORR（82.9% vs 75.5%）更優，且對腦轉移患者的顱內療效（顱內 ORR 81%-94% vs 21.7%-50%）顯著更優。

  ——ALUR（III 期）：ALUR（III 期）：經克唑替尼和至少一種化療治療后疾病進展的 ALK 陽性晚期 NSCLC 患者，共入組 107 例，阿來替尼組 PFS（10.9 個月 vs 1.6 個月）、ORR（36.2% vs 11.1%）均顯著優于化療組，且顱內 ORR（54.2% vs 0%）表現突出。

• 耐藥突變覆蓋：G1202R/del、V1180L、I1171T/N/S、L1196M（INV，即體外有效）。

• ESMO20205最新研究：III期ALEX研究的最終總生存期（OS）分析：在既往未治療的晚期ALK陽性NSCLC患者中，與克唑替尼相比，一線阿來替尼治療能帶來具有臨床意義的OS獲益（81.1個月vs 54.2個月）。

（3）布格替尼（Brigatinib，2G）

• 關鍵臨床試驗：

  ——ALTA-1L（III 期）：未接受過 ALK 抑制劑治療的 ALK 陽性晚期 NSCLC 患者，共入組 275 例，布格替尼組 PFS（24 個月 vs 11.1 個月）、ORR（74% vs 62%）均顯著優于克唑替尼組，且顱內 ORR（78% vs 29%）表現突出。

  ——ALTA-3（III 期）：克唑替尼治療后疾病進展的 ALK 陽性晚期 NSCLC 患者，共入組 248 例，分為布格替尼組 125 例（180mg qd，7 天 90mg 導入）和阿來替尼組 123 例（600mg bid），兩組 PFS（19.3 個月 vs 19.2 個月）無顯著差異，ORR（52% vs 61%）、顱內 ORR（73% vs 68%）療效相當。

• 耐藥突變覆蓋：G1202R/del、E1210K。

• ESMO2025最新研究：WJOG11919L/ABRAID試驗A隊列的療效和生物標志物分析：阿來替尼治療后耐藥的ALK陽性非小細胞肺癌患者，二線布格替尼具有一定的療效，中位PFS為6.5個月。

（4）恩沙替尼（Ensartinib，2G）

• 關鍵臨床試驗：

  ——eXalt3（III 期）：未接受過 ALK 抑制劑治療的 ALK 陽性晚期 NSCLC 患者，共入組 290 例，恩沙替尼組 PFS（25.8 個月 vs 12.7 個月）、ORR（74% vs 67%）均顯著優于克唑替尼組，且顱內 ORR（63.6% vs 21.1%）更優，能顯著降低腦轉移發生率（12 個月時 4.2% vs 23.9%）。

• 耐藥突變覆蓋：G1269A、G1202R/del、E1210K。

• ESMO2025數據：III期隨機ELEVATE研究，恩沙替尼作為IB-IIIB期ALK陽性（ALK）非小細胞肺癌（NSCLC）完全腫瘤切除后患者的輔助治療可顯著降低80%的復發風險。

3.第三代ALK抑制劑：洛拉替尼（Lorlatinib，3G）

• 獲批狀態：2018年FDA 批準用于晚期 ALK?NSCLC 一線及后線治療（初始獲批用于二線 / 三線，2021 年基于 CROWN 試驗獲批一線）。

• 關鍵臨床試驗：

  ——CROWN（III 期）：未接受過 ALK 抑制劑治療的 ALK 陽性晚期 NSCLC 患者，共入組 296 例，洛拉替尼組 PFS（未達到 vs 9.3 個月，HR=0.28，P<0.001）顯著優于克唑替尼組，ORR（76% vs 58%）更優，且顱內 ORR（82% vs 23%）表現突出，能顯著降低腦轉移發生風險。

  （7年隨訪）

• 耐藥突變覆蓋：C1156Y+L1198F、I1171N+L1198F、G1202R+F1174L、G1202R+L1196M、D1203N+L1196M、G1202R+S1206Y、G1202R+C1156Y、C1156Y+G1269A、I1171N/T+D1203N、G1202R+G1269A、G1202R+L1204V+（部分復合突變僅體外有效）。

4.國產ALK抑制劑

（1）伊魯阿克/ Iruplinalkib /WX-0593

• 獲批信息：2023 年 6 月獲批用于克唑替尼耐藥 / 不耐受患者，2024 年 1 月擴展至一線治療。

• 關鍵臨床試驗：

  ——INTELLECT（Ⅱ 期，單臂）：接受克唑替尼治療≥12 周后疾病進展的 ALK 陽性晚期 NSCLC 患者，共入組 146 例，采用伊魯阿克（7 天 60mg qd 導入后 180mg qd）治療，中位 PFS 14.55 個月、中位 OS 41.79 個月，基線可測量腦轉移患者顱內 ORR 64.3%、顱內 PFS 17.3 個月。

  ——INSPIRE（Ⅲ 期）：未接受過 ALK 抑制劑治療的 ALK 陽性晚期 NSCLC 患者，共入組 292 例，伊魯阿克組中位 PFS（27.70 個月 vs 14.62 個月）顯著優于克唑替尼組，ORR 更高，且基線腦轉移患者顱內 ORR（57.9% vs 25.6%）、基線可測量腦轉移患者顱內 ORR（90.9% vs 60.0%）表現突出。

（2）依奉阿克/ Envonalkib

• 獲批信息：2024 年 6 月獲中國國家藥品監督管理局（NMPA）批準用于 “未經過 ALK 抑制劑治療的 ALK 陽性局部晚期或轉移性 NSCLC” 一線治療，2024 年 11 月納入國家醫保目錄，2025 年《CSCO 非小細胞肺癌診療指南》將其列為 IV 期 ALK 融合 NSCLC 一線治療 I 級推薦。

• 關鍵臨床試驗：

  ——NCT04009317（III 期）：未接受過 ALK 抑制劑治療的 ALK 陽性晚期 NSCLC 患者，共入組 264 例，分為依奉阿克組 131 例和克唑替尼組 133 例，依奉阿克組中位 PFS（24.87 個月 vs 11.60 個月，HR=0.47，P<0.0001）顯著優于克唑替尼組，ORR（81.68% vs 70.68%）更優，基線腦轉移患者顱內 ORR（78.95% vs 23.81%）表現突出。

• 耐藥突變覆蓋：

  ——主要耐藥突變：以 L1196M、G1269A 突變為主，此類突變對其他二代 ALK 抑制劑

  （如阿來替尼、布格替尼）仍敏感，患者耐藥后可序貫其他二代藥物，實現 “后線接力” 治療；

  ——對 G1202R 突變的敏感性：其他二代 ALK 抑制劑常見的 G1202R 耐藥突變（突變后其他二代藥物無效）對依奉阿克仍保持部分敏感性，為耐藥后治療保留空間；

  ——TP53 共突變耐受性：不受 TP53 共突變影響，即使基線合并 TP53 突變，仍可實現中位 PFS＞24 個月，顯著優于傳統二代 ALK 抑制劑。

四

ALK耐藥機制

1.ALK 依賴性耐藥機制

ALK 依賴性耐藥核心是 ALK 基因單一或復合突變，導致腫瘤細胞持續依賴 ALK 活性且對 TKI 不敏感：

（1）單一ALK突變

常見于一、二代 TKI 治療后，如阻礙克唑替尼結合的 L1196M 看門突變，破壞溶劑暴露表面的 G1202R 等溶劑前沿突變，不同 TKI 對應獨特耐藥突變譜。

• 發生率：接受第二代 ALK 抑制劑治療的患者中，50%-60% 的耐藥源于繼發性 ALK 突變。

• 關鍵突變臨床分布：

  ——G1202R：占第二代 ALK 抑制劑靶點耐藥病例的 50%，對一、二代 TKI 均耐藥。

  ——I1171N/T/S：在 10%-15% 的阿來替尼耐藥樣本中出現，塞瑞替尼或布格替尼耐藥樣本中未發現。

  ——L1196M：首個被發現的 ALK 耐藥突變，常見于克唑替尼耐藥后。

（2）復合ALK突變

復合突變（同一等位基因上兩個或多個突變）常見于洛拉替尼治療后，以 G1202R 或 I1171N 為基礎的復合突變為主（如 G1202R+L1196M），多數對現有 TKI 耐藥，凸顯第四代 ALK 抑制劑的研發需求。

• 發生率：洛拉替尼治療復發患者中，約 1/3 為靶點耐藥，且以復合突變為主（而非單一突變）。

• 常見類型：以 G1202R 或 I1171N 為基礎的復合突變（如 G1202R+L1196M、G1202R+F1174C/L）。

• 耐藥譜：耐藥突變的發生模式與先前使用的 ALK 抑制劑相關：G1202R 突變及復合突變在克唑替尼治療后未出現，在二代 TKI 進展后出現，洛拉替尼序貫使用后發生率更高；多數復合突變（如 G1202R+L1196M、G1202R+F1174C/L）對所有已批準 ALK TKI 耐藥。

• 罕見敏感案例：

  ——體外研究：部分以 I1171N 為基礎的復合突變對布格替尼和塞瑞替尼敏感；

  ——臨床案例：1 例患者接受序貫 TKI（克唑替尼→塞瑞替尼→洛拉替尼）后，出現洛拉替尼耐藥的 L1198F+C1156Y 突變，再次使用克唑替尼獲得持久緩解。

（3）液體活檢（ctDNA 分析）

ALK 陽性 NSCLC 患者組織與血漿中檢測到的突變一致性為 70%~80%，液體活檢可作為組織活檢的補充，尤其適用于組織獲取困難的患者；但血漿 ctDNA 檢測 MET 擴增等拷貝數變化的難度較高。

• 敏感性：阿來替尼治療后，血漿基因分型檢測復發患者 ALK 耐藥突變的敏感性約為 90%。

• 優勢：血漿中更易檢測到≥2 種 ALK 突變，可捕捉單一組織活檢遺漏的多克隆耐藥。

ALK陽性肺癌的耐藥性及治療干預措施

2.ALK 非依賴性耐藥機制

約一半接受二代 TKI 治療后進展的患者無 ALK 突變，依賴 ALK 非依賴性機制耐藥，主要包括三類：

（1）旁路通路激活

通過遺傳（擴增、突變等）或非遺傳機制激活 MET、EGFR、IGF-1R 等 RTK，或 MAP2K1、STAT3 等下游信號因子，部分可通過聯合抑制 ALK 與旁路通路改善療效。

a.MET 擴增

• 發生率：下一代 ALK TKI 治療復發患者的腫瘤活檢樣本中，約 15% 檢測到 MET 擴增。

• 臨床差異：一線使用第二代 ALK 抑制劑的患者，比接受克唑替尼（可抑制 MET）后使用下一代 TKI 的患者，更易出現 MET 擴增。

• 聯合治療效果：

  ——臨床前：ALK-MET 聯合抑制（如洛拉替尼 + MET 選擇性抑制劑）可有效抑制 ALK?、MET 擴增腫瘤增殖。

  ——臨床試驗：洛拉替尼聯合克唑替尼治療 MET 驅動耐藥的 1-2 期研究正在進行（NCT04292119）。

  ——臨床案例：ALK?且獲得性 MET 擴增的患者，接受克唑替尼單藥或洛拉替尼聯合 MET 抑制劑后，疾病獲得緩解。

b.其他旁路通路臨床數據

• EGFR 激活：克唑替尼耐藥樣本中，發現 EGFR 酪氨酸磷酸化水平升高（無 EGFR 突變 / 擴增，非遺傳機制）。

• HER3 激活：下一代 ALK TKI 耐藥樣本中，發現 HER3 配體神經調節蛋白 1（NRG1）過表達。

• SHP2 靶點：

  ——臨床前：SHP2 抑制劑可恢復耐藥細胞系對 ALK TKI 的敏感性。

  ——臨床試驗：ALK+SHP2 聯合抑制的早期臨床試驗正在進行（NCT04292119、NCT04800822）。

• MEK 聯合抑制：

  ——臨床前：upfront 聯合 MEK 抑制劑可增強 ALK 抑制效果。

  ——臨床試驗：ALK+MEK 雙重阻斷的臨床測試正在進行（NCT03202940）。

（2）組織學轉化

少數患者會向小細胞肺癌或鱗狀細胞癌轉化，保留原始驅動基因但丟失表達，需通過活檢明確組織學類型，選擇針對性化療。

• 發生率：回顧性分析顯示，接受所有代次 ALK TKI 治療后的 ALK?肺癌患者中，小細胞肺癌轉化發生率 < 3%。

• 臨床案例：阿來替尼、洛拉替尼治療后，均有向鱗狀細胞癌轉化的報道。

• 分子特征：轉化后保留原始驅動基因（如 ALK 融合），但丟失驅動基因表達；在 EGFR 突變和 ROS1 融合陽性肺癌的小細胞轉化中，同樣存在原始驅動基因表達丟失的現象。

（3）多克隆耐藥

同一患者的不同轉移灶或同一病灶的不同細胞群可能進化出不同耐藥機制（如 ALK 突變與旁路激活共存），單一部位活檢難以全面捕捉，液體活檢可輔助監測。

• 臨床案例：1 例 ALK?NSCLC 患者接受塞瑞替尼治療進展后，換用阿來替尼，ctDNA 中檢測到 G1202R 突變，同時腫瘤發生小細胞轉化。

• 液體活檢補充價值：血漿 ctDNA 可檢測到與非靶點耐藥相關的基因改變（如 BRAF、MAP2K1、PIK3CA 突變），但 MET 擴增等拷貝數變化 / 結構改變檢測難度較高。

晚期ALK陽性肺癌的未來治療范式

五、ALK?非小細胞肺癌的治療策略

ALK?非小細胞肺癌的治療策略

1.ALK 抑制劑的序貫使用

目前一線優選二代抑制劑（如阿來替尼）或三代洛拉替尼存在爭議。洛拉替尼一線使用可實現深度緩解、延緩靶點耐藥和中樞神經系統復發，但耐藥譜仍需觀察；二代抑制劑一線治療后可能篩選出難治性復合突變，需結合患者情況制定序貫方案。

• 三代 vs 二代 PFS 對比：

  ——洛拉替尼（3G）一線 mPFS HR=0.27（CROWN 試驗）。

  ——阿來替尼（2G）一線 mPFS HR=0.50（ALEX 試驗）。

  ——布格替尼（2G）一線 mPFS HR=0.48（ALTA-1L 試驗）。

  ——恩沙替尼（2G）一線 mPFS HR=0.51（eXalt3 試驗）。

一線 TKI 試驗中，至少 40% 的患者在進展后未接受進一步治療，可能與體能狀態惡化相關，因此一線治療需考慮患者后續治療機會；目前尚無二、三代 ALK 抑制劑之間的直接頭對頭臨床試驗數據。

• 中樞神經系統保護：洛拉替尼一線治療 CNS 進展或死亡 HR=0.07，優于二代 TKI。

• 耐藥風險：一線使用二代 TKI，更易篩選出難治性復合突變（如 G1202R+L1196M），而一線使用洛拉替尼可能延緩該類突變出現。

2.新型 ALK 抑制劑克服靶點耐藥

第四代 ALK 抑制劑（如 TPX-0131、NVL-655）專為靶向復合突變設計，臨床前對部分復合突變（如 G1202R+L1196M）有效，目前處于 1 期測試階段，需明確其在治療序列中的定位。

（1）Zotizalkib/TPX-0131：對 G1202R 及 G1202R 為基礎的雙重 / 三重突變高效，對 I1171N 突變無活性；1 期試驗進行中（NCT04849273）。

（2）Neladalkib /NVL-655：2024 年獲 FDA 突破性療法認定。

——ALKOVE-1（I/II 期，單臂）：經多線 ALK TKI（含 91% 洛拉替尼經治）治療后進展的 ALK 陽性晚期 NSCLC 及其他實體瘤患者，共 781 例接受任意劑量 Neladalkib 治療，其中 656 例 NSCLC 患者采用 RP2D 150mg qd 治療，253 例可評估 TKI 經治 NSCLC 患者整體 ORR 31%，ALK G1202R 突變患者 ORR 68%，基線可測量腦轉移患者顱內 ORR 32%。

（3）吉瑞替尼（原 FLT3 抑制劑）：臨床前對 I1171N 為基礎的復合突變有作用，對 G1202R 為基礎的復合突變無活性。

3.替代性 ALK 靶向策略

探索小分子 TKI 之外的方法，包括針對活性位點外殘基的共價抑制劑、引導 ALK 降解的 PROTAC 技術、破壞 EML4-ALK 二聚化的卷曲螺旋模擬化合物等，有望規避激酶域突變導致的耐藥，目前多處于臨床前研究階段。

（1）共價 ALK 抑制劑：針對活性位點外半胱氨酸殘基設計，處于臨床前階段。

（2）ALK 靶向 PROTAC：

• 臨床前：可濃度 / 時間依賴性降低總 ALK 及磷酸化 ALK 水平。

• 開發狀態：未進入臨床試驗，需體內評估殘留 ALK 濃度影響。

（3）卷曲螺旋模擬化合物：破壞 EML4-ALK 二聚化，抑制腫瘤形成，處于臨床前階段。

4.針對 ALK 非依賴性耐藥的聯合治療策略

基于旁路通路機制開發聯合治療，如 ALK-MET 抑制劑聯合用于 MET 擴增耐藥患者，多項聯合試驗正在進行，但面臨毒性增加、治療時機等挑戰，需明確療效相關生物標志物。

• 臨床試驗現狀：多項 ALK 抑制劑聯合治療試驗正在進行（無具體數據，僅列試驗方向），多數無需生物標志物分層，僅 ALK-MET 聯合試驗需 MET 擴增作為標志物。

• 挑戰數據：現有聯合治療未取得顯著療效，部分因毒性增加限制劑量。

• 治療時機：臨床前研究提示，聯合治療在 “預防耐藥” 中效果可能優于 “耐藥后補救”。

5.靶向持續存活細胞群

藥物耐受持續存活細胞是殘留病灶和復發的關鍵，通過表觀遺傳修飾、旁路激活等非遺傳機制存活，YAP1 抑制劑等靶向藥物及局部鞏固治療（如放療）有望消除殘留細胞，超靈敏檢測技術可輔助監測微觀病灶。

（1）YAP1 靶點

• 臨床前：YAP1 激活與阿來替尼耐藥相關，ALK+YAP1 聯合抑制可抑制耐藥細胞 / 異種移植物生長。

• 臨床標志物：治療前樣本中 YAP1 高表達，是 ALK 抑制劑治療反應的不良預后標志。

• 臨床試驗：YAP/TAZ-TEAD 選擇性抑制劑的早期臨床試驗正在進行（NCT04665206、NCT04857372、NCT05228015、NCT04659096）。

（2）局部鞏固治療

• 臨床試驗：IV 期癌基因驅動 NSCLC 患者中，TKI 誘導治療后整合立體定向體部放療的前瞻性研究正在進行（NCT02314364），暫無結果公布。

• 理論依據：消融殘留病灶以根除持續存活細胞，減少復發（無臨床療效數據）。

6.ALK?肺癌的免疫治療

PD-1/PD-L1 抑制劑單藥對 ALK?肺癌療效甚微，與 ALK 抑制劑聯合也缺乏協同效應且毒性可能增加。ALK 作為腫瘤抗原具有免疫原性，ALK 疫苗等新型免疫策略正在探索，有望為該類患者提供新治療方向。

（1）PD-1/PD-L1 抑制劑療效

• 回顧性 / 真實世界數據：

  ——ORR：ALK?患者接受免疫單藥治療的 ORR 顯著低于 ALK?/EGFR?野生型患者。

  ——PFS：ALK?患者免疫單藥治療的 PFS 顯著短于 ALK?/EGFR?野生型患者。

  ——PD-L1 高表達無獲益：即使 PD-L1 高表達，ALK?患者免疫單藥療效仍差。

• 前瞻性研究局限：多數 3 期免疫試驗排除 ALK?患者，少數允許入組的研究樣本量不足，無法得出結論。

• 聯合治療數據：ALK 抑制劑 + PD-1/PD-L1 抑制劑聯合治療，無協同療效，部分場景毒性增加。

（2）ALK疫苗

• 臨床前：編碼 ALK 胞質域的 DNA 疫苗，在原位 ALK?肺癌小鼠模型中實現免疫微環境重塑和 CD8?介導的細胞毒性。

• 臨床試驗：首個 ALK 肽疫苗的人體臨床試驗預計于 2023 年啟動。

• 免疫原性數據：17% 的 ALK?NSCLC 患者中檢測到高水平自發性抗 ALK 抗體。

（3）其他免疫策略

• 臨床參考：Tebentafusp（TCR-T 雙特異性蛋白）在晚期葡萄膜黑色素瘤中顯示生存獲益，為 ALK?肺癌 TCR-T 研發提供依據。

7.應對譜系可塑性

探索 RB1、TP53 缺失在組織學轉化中的作用，極光激酶抑制劑、EZH2 等表觀遺傳調節劑可能逆轉譜系可塑性或靶向轉化后腫瘤，目前相關研究仍在進行中。

（1）RB1/TP53 缺失與轉化風險

• EGFR 突變肺癌類比數據：診斷時同時存在 TP53 和 RB1 缺失的患者，小細胞轉化風險是無缺失患者的 43 倍，ALK?肺癌轉化風險趨勢一致。

• 極光激酶靶點：

  ——臨床前：極光激酶是 RB1 缺陷型小細胞肺癌（SCLC）的獨特依賴性靶點。

  ——臨床應用：暫未開展 ALK?轉化型 SCLC 的極光激酶抑制劑試驗，僅理論支持。

（2）表觀遺傳調節劑

• EZH2 抑制劑：

  ——臨床前：EZH2 在 SCLC 中上調，抑制 EZH2 可抑制前列腺癌細胞系譜系可塑性。

  ——臨床試驗：EZH2 抑制劑單藥 / 聯合治療復發 SCLC 的試驗正在進行（NCT03460977）。

• 可逆性假設：無臨床數據，僅推測表觀遺傳治療可能逆轉譜系改變。

ROS1（c-ROS肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶）

一物學特征

生物學特征

1.分子結構

ROS1 是進化保守的受體酪氨酸激酶（RTK），基因位于 6q22.1，可產生兩種主要剪接變體，分別由 43 個或 44 個外顯子編碼編碼，1-34 號外顯子編碼人類 RTK 家族中蛋白分子量最大的 N 端胞外域。

ROS1基因的結構與信號傳導

2.信號轉導

小鼠中 NELL2 可結合 ROS1 并介導激活，人類配體尚未明確。其激活后可調控 RAS-MEK-ERK、PI3K-AKT-mTOR 等信號通路，包括 SHP1 和 SHP2 在內的非受體酪氨酸磷酸酶也可與 ROS1 相互作用并作為其底物。

3.癌癥中的ROS1

ROS1 在多種癌癥中存在異常改變，包括過表達、剪接變體、突變 / 擴增，其中 ROS1 融合是明確的致癌驅動因子。

二、ALK?非小細胞肺癌的治療策略

ROS1融合

1.融合生物學

（1）伴侶多樣性與結構

已鑒定至少 55 種 ROS1 融合伴侶，NSCLC 中以 CD74-ROS1（44%）最常見，膠質母細胞瘤中以 GOPC-ROS1（75%）為主，融合通過配體非依賴性激活促癌信號通路，且與其他驅動突變互斥，部分融合伴侶的亞細胞定位會影響下游信號傳導。

ROS1融合的結構與細胞定位

（2）融合發生

ROS1 融合通過染色體內或染色體間機制形成。在成人膠質母細胞瘤中，ROS1 融合主要通過 6q 染色體內微缺失產生，而 NSCLC 中大多數復發性 ROS1 融合則由染色體間易位導致。這些發現提示不同腫瘤類型在染色質結構或動態方面存在差異。

功能性 ROS1 融合的共同結構特征是：ROS1 的大部分胞外域缺失，伴侶基因的 N 端部分與 ROS1 含胞內激酶域的區域發生框內融合。

（3）腫瘤發生

ROS1 融合具有配體非依賴性組成型催化活性，可激活經典的細胞存活與生長信號通路，包括RAS-MEK-ERK、JAK-STAT3、PI3K-AKT-mTOR 和 SHP2 通路。5' 端融合伴侶賦予的亞細胞定位會影響下游信號傳導。

研究中觀察到 ROS1 融合與其他致癌改變共存；但 ROS1 融合通常與其他驅動突變互斥。ROS1 融合本身就足以誘導腫瘤發生，但與其他異常致癌基因或抑癌通路的協同作用可導致更具侵襲性的疾病。

2.臨床病理特征

（1）相關腫瘤類型

ROS1 融合見于 22 種成人和兒童惡性腫瘤。大隊列研究顯示，ROS1 重排在部分癌癥中呈復發性發生，包括 NSCLC（1%-2%）、胃腸道癌癥（包括 1%-9% 的膽管癌），以及一些少見癌癥如斯皮茨樣腫瘤（17%）、IMT（10%）、膠質瘤（0.5%-1%）和間變性大細胞淋巴瘤（4%）。因此，ROS1 融合在不同譜系的細胞（包括上皮細胞、星形膠質細胞、神經內分泌細胞和間充質細胞來源）中均具有轉化潛力。

ROS1 融合陽性 NSCLC 是這類癌癥中最常見的類型。在 NSCLC 中，ROS1 融合主要發生在肺腺癌中，患者年齡較輕（中位年齡 50 歲），且約 80% 為從不吸煙者。

（2）化療敏感性數據

• 培美曲塞單藥或聯合鉑類治療，ORR 為 45%-60%，中位 PFS 為 5-23 個月。

• 一線培美曲塞為基礎的化療，中位 PFS 長于非培美曲塞為基礎的化療。

• ROS1 融合陽性 NSCLC 患者化療 ORR（58%）高于 EGFR 突變、ALK 融合陽性或全野生型患者（30%），中位 PFS（7.5 個月）長于后者（不足 6 個月）。

• TS mRNA 低水平患者化療 PFS 更長（184 天 vs 110 天）。

（3）免疫檢查點抑制劑：已有多項研究描述了 ROS1 融合陽性 NSCLC 的免疫表型。

• 7 例 ROS1 融合陽性 NSCLC 患者接受單藥 ICI 治療，5 例疾病進展，1 例客觀緩解，1 例數據缺失。

• PD-L1 TPS 分布：3 例 0%，4 例 1%-49%，3 例≥50%；腫瘤突變負荷（TMB）通常較低。

三

分子診斷

ROS1 融合檢測方法包括單基因檢測（FISH、RT-PCR）、下一代測序（NGS）和免疫組化（IHC），各方法存在局限性。IHC 可作為篩選工具，基于 DNA/RNA 的 NGS 為首選檢測方法，血漿 cfDNA 檢測可作為組織檢測的補充。

1.單基因檢測

• FISH：判定陽性標準為≥15% 腫瘤細胞出現 5'/3' 信號分離或單獨 3' 端信號，存在假陽性（非功能性融合）和假陰性（復雜染色模式融合）風險。

• RT-PCR（AmoyDx）：可識別 CD74、SLC34A2 等 7 種特定融合，敏感性 100%，特異性 85%，用于亞洲克唑替尼治療 ROS1 融合陽性 NSCLC II 期試驗的診斷平臺，獲中國大陸臺灣地區、日本等監管批準作為克唑替尼伴隨診斷。

2.下一代測序

NGS可檢測多達數百個基因的基因組改變，并能識別 FISH 無法檢測的 ROS1 融合（如 GOPC-ROS1）。可通過基于擴增子的方法或基于雜交捕獲的方法、FDA 授權的 MSK-IMPACT 檢測實現腫瘤 DNA 富集。

雜交捕獲更適合檢測 ROS1 融合，部分原因是其能夠檢測更廣泛的基因組區域，并能更好地識別融合伴侶基因。

• 雜交捕獲法（FoundationOne CDx、MSK-IMPACT）獲 FDA 批準 / 驗證用于 ROS1 融合檢測。

• 基于 RNA 的錨定多重 PCR（ArcherDX）：在 DNA-NGS 未檢測到驅動因子的 NSCLC 中，14% 鑒定出可靶向驅動因子，其中 4% 為 ROS1 融合。

• 血漿 cfDNA 檢測：可檢測到 ROS1 融合，但受疾病范圍、腫瘤位置等影響。

3.免疫組化

IHC 可作為 ROS1 融合的篩選工具。

• SP384 抗體：以 FISH 為金標準，H 評分≥150 或≥70% 細胞呈≥2 + 染色為閾值，敏感性 93%，特異性 100%。

• D4D6 抗體：敏感性 91%，特異性 100%；另一項研究中以任意比例細胞呈≥1 + 染色為閾值，準確性更高。

• 非腫瘤組織可能出現假陽性染色（反應性肺上皮增生、II 型肺泡細胞等）。

四

ROS1抑制劑

1.結合模式與代次劃分

ROS1 TKI 分為 I 型（優先結合 DFG-in 構象，如克唑替尼、恩曲替尼）和 II 型（優先結合 DFG-out 構象，如卡博替尼），早期一代 TKI（克唑替尼、塞瑞替尼、恩曲替尼）用于初治患者，下一代 TKI（洛拉替尼、瑞普替尼、他雷替尼）在經治患者中具有臨床活性，且顱內活性更強。

各種ROS1酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）前瞻性早期臨床試驗的臨床結局

2.激酶抑制譜

所有 ROS1 TKI 均為多激酶抑制劑，可同時抑制 ALK、TRK、MET 等激酶，阿來替尼無法有效結合 ROS1，卡博替尼可抑制 ROS1 但不能抑制 ALK。

3.ROS1 TKI 初治癌癥中的 ROS1 抑制

ROS1 TKI 是晚期 ROS1 融合陽性 NSCLC 初治患者的標準治療，克唑替尼、恩曲替尼療效相當，塞瑞替尼、洛拉替尼等也證實具有臨床活性，下一代 TKI 在初治患者中未顯示出優于早期一代的 PFS 延長，ROS1 TKI 對其他 ROS1 融合陽性癌癥也具有活性，但缺乏跨組織學類型批準。

（1）臨床前活性

（2）NSCLC臨床活性

ROS1 TKI 治療是目前晚期 ROS1 融合陽性 NSCLC 初治患者的標準治療方案。克唑替尼已在前瞻性和回顧性臨床研究中得到廣泛研究，并已獲得多個監管機構（包括美國（134）、歐洲（135）、中國（136）、日本、中國臺灣地區（137）、韓國（138）、以色列（139）和澳大利亞（140））批準用于該適應癥。

克唑替尼

• PROFILE 1001（Ib 期）：ORR 72%（38/53），中位 PFS 24.7 個月，中位緩解持續時間（DoR）19.3 個月，中位 OS 51.4 個月。

• OxOnc101（I 期）：ORR 72%（91/127），中位 PFS 19.7 個月，中位 DoR 15.9 個月。

• EUCROSS（II 期）：ORR 70%（21/30），中位 PFS 19.0 個月，中位 DoR 20.0 個月。

• METROS（II 期）：ORR 65%（17/26），中位 PFS 21.4 個月，中位 DoR 22.8 個月，顱內 ORR 33%（2/6）。

• 回顧性研究：ORR 83.9% vs 化療 44.7%（p<0.001），中位 PFS 18.4 個月 vs 化療 8.6 個月（p<0.001）；ORR 80.0% vs 化療 40.8%（p<0.05），中位 PFS 9.4 個月 vs 化療 3.5 個月（p<0.05）。

恩曲替尼

• ALKA-372-001、STARTRK-1、STARTRK-2（I/II 期）：綜合 ORR 77%（41/53），中位 PFS 24.6 個月，中位 DoR 19.0 個月，顱內 ORR 55%（11/23），顱內中位 DoR 12.9 個月，顱內中位 PFS 7.7 個月。

塞瑞替尼（I 期）

ORR 67%（20/30），中位 PFS 21.0 個月，中位 DoR 19.3 個月，中位 OS 24.0 個月，顱內 ORR 29%（2/7）。

洛拉替尼（I/II 期）

ORR 62%（13/21），中位 PFS 25.3 個月，中位 DoR 21.0 個月，顱內 ORR 64%（7/11）。

瑞普替尼（I/II 期）

ORR 91%（10/11），顱內 ORR 100%（3/3）。

他雷替尼（I 期）

ORR 67%（6/9）。

安奈克替尼/ Unecritinib/AN-0026

中國自主研發的新型高選擇性 ALK 抑制劑。

• 獲批信息：2024 年 4 月 30 日獲 NMPA 批準用于治療 ROS1 陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌 (NSCLC)，是首個獲批的國產 ROS1 靶向藥。

• 關鍵臨床試驗：

  ——NCT03972189（II 期，單臂）：入組 111 例未接受過 ROS1 抑制劑、既往化療不超過 2 線的 ROS1 陽性晚期非小細胞肺癌患者，采用安奈克替尼 300mg BID 治療；結果顯示客觀緩解率達 80.2%，中位無進展生存期 16.5 個月，中位緩解持續時間 20.3 個月，基線腦轉移患者顱內客觀緩解率 72.7%、顱內中位無進展生存期 10.1 個月。

• 耐藥突變：

目前公開數據顯示，安奈克替尼的主要耐藥機制為 ALK 激酶域二次突變，以 L1196M、G1269A 突變為主，此類突變對其他二代 ALK 抑制劑仍具有敏感性，為患者后線治療保留了序貫空間；尚未發現明顯的旁路激活耐藥機制（如 MET 擴增、BRAF 突變等），相關數據有待 III 期臨床試驗進一步驗證。

五

ROS1抑制劑耐藥

ROS1 TKI 耐藥包括 ROS1 依賴性（激酶域突變）和非依賴性（旁路激活、下游通路異常）機制，耐藥具有多克隆異質性，空間和時間異質性會影響二線治療效果。

1.ROS1依賴性機制

臨床前和臨床研究已鑒定出導致 ROS1 融合陽性癌癥對 ROS1 TKI 產生耐藥性的 ROS1 激酶域點突變。

ROS1-TKIs耐藥機制

（1）I型耐藥性突變：

導致 ROS1 融合驅動癌癥對 I 型 TKI 產生耐藥性的突變包括：

• 克唑替尼耐藥：E1935G、L1947R、L1951R、G1971E、L1982F、S1986F/Y、L2026M、G2032R、D2033N、C2060G、V2098I、L2155S。

• 塞瑞替尼耐藥：E1990G、F1994L。

• 恩曲替尼耐藥：F2004C/I、G2032R。

• 洛拉替尼耐藥：S1986F（與 L2000V 共存）、G2032K/R（G2032R 與 S1986F、L2086F 共存）、L2086F。

（2）II 型耐藥譜：

II型ROS1 TKI 耐藥譜可能與 I 型 TKI 不同，相關的突變包括： E1974K、F2004V/C、E2020K、V2089M、D2113N/G、M2134I、F2075V/C，這些突變均不涉及溶劑前沿或看門殘基。

ROS1-TKIs的臨床前活性與結合模式

（3）ROS1 突變的功能和空間效應

• ROS1G2032R 是迄今為止在患者中觀察到的最常見耐藥突變，該突變允許 ATP 繼續結合，但會與克唑替尼的哌啶環發生空間位阻，從而阻止該 TKI 的有效結合。

• 與 ALK L1196M 耐藥突變同源的 ROS1L1951R，也會對克唑替尼結合產生空間位阻。

• ROS1S1986Y/F 會阻礙克唑替尼結合，但其機制是誘導 αC 螺旋位置改變，而非影響溶劑前沿。

• ROS1L2086F 突變，會對洛拉替尼、克唑替尼和恩曲替尼的結合產生空間干擾，但可能仍對卡博替尼敏感。

2. ROS1非依賴性機制

ROS1 重排癌癥在 TKI 治療期間進展，可能通過 ROS1 非依賴性耐藥機制實現。 參與這一過程的旁路或下游介質包括 KRAS、NRAS、EGFR、HER2、MET、KIT、BRAF 和 MEK。

（1）旁路激活

• 克唑替尼治療后：KRASG12D、BRAFV600E 突變。

• 恩曲替尼治療后：NRASQ61K 突變。

• 洛拉替尼治療后：MET 擴增，該耐藥機制在早期克唑替尼治療中未常見，推測因克唑替尼可同時抑制 MET，抑制了 MET 介導的耐藥產生。

• 其他：EGFR 激活、KITD816G 突變。

（2）下游通路異常

• PIK3CA 激活突變；

• CTNNB1 熱點突變（如 CTNNB1S45F）；

• MAPK 通路改變：75 例接受 ROS1 TKI 治療的 ROS1 融合陽性 NSCLC 患者中，8 例（11%）存在相關改變，包括 2 例 MEK1delE41_L54 或 MEKK1delH907_C916 突變、2 例 NF1 功能缺失突變。

（3）耐藥異質性：腫瘤內和腫瘤間異質性對個體患者中 ROS1 TKI 耐藥特定模式的影響仍未得到充分研究。

• 1 例克唑替尼進展患者，血漿 cfDNA 檢測到 ROS1G2032R 突變，肝病灶活檢未檢出，后續化療聯合克唑替尼獲益后進展，胸腔積液 DNA 檢測到 ROS1G2032R 突變。

• 1 例克唑替尼進展患者，腫瘤組織檢測到 ROS1G2032R 突變，血漿 cfDNA 檢測到 ROS1L2026M 突變。

• 1 例洛拉替尼耐藥患者，同時存在高水平 MET 擴增與 ROS1G2032R 突變。

六

經 TKI 治療癌癥中的 ROS1 抑制

1.TKI類型轉換

ROS1 TKI 的 ROS1 內在耐藥缺陷因結合模式（I 型 vs II 型）而異；因此，TKI 類型轉換是緩解耐藥性的合理策略。

（1）1 例攜帶 ROS1D2033N 突變（克唑替尼耐藥）的 NSCLC 患者，轉換為 II 型 TKI 卡博替尼后獲得確認客觀緩解。

（2）1 例攜帶 ROS1L2086F 突變（洛拉替尼、克唑替尼、恩曲替尼耐藥）的患者，接受卡博替尼治療后病情穩定 10.8 個月。

2.臨床活性

下一代 TKI 對 ROS1 融合陽性癌癥的活性僅在 NSCLC 患者中進行了探索；初步數據顯示，在既往接受過 TKI 治療的患者中，這些藥物的 ORR 為 33%-39%。這些 ORR 提示，在接受早期一代 TKI 治療后，相當比例的癌癥可能出現 ROS1 非依賴性耐藥。

ROS1-TKIs的臨床活性及ROS1重排癌癥的潛在治療路徑

盡管如此，下一代 TKI 在部分經 TKI 預處理的患者中仍具有活性，且可實現持久緩解。這凸顯了序貫 TKI 治療的價值。

（1）洛拉替尼（I/II 期）：

• 經克唑替尼治療患者：ORR 35%（14/40），中位 PFS 8.5 個月，中位 OS 13.8 個月，顱內 ORR 50%（12/24）。

• 經≥2 線 TKI 治療患者：ORR 0%（0/6），顱內 ORR 66%（2/3）。

（2）瑞普替尼（I/II 期）：

• 經 1 線 TKI 治療患者：ORR 39%（7/18），顱內 ORR 75%（3/4）。

• 經≥2 線 TKI 治療患者：ORR 29%（2/7）。

• 推薦劑量下經克唑替尼治療患者：ORR 57%。

• ROS1G2032R 突變患者：ORR 43%，所有患者均出現腫瘤縮小。

（3）他雷替尼（I 期）：經克唑替尼治療患者 ORR 33%（1/3）。

（4）卡博替尼（回顧性系列）：4 例經克唑替尼 / 塞瑞替尼治療患者，1 例部分緩解，3 例病情穩定，PFS 4.9-13.8 個月。

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NSCLC必查融合基因！精準治療這樣優化，少走彎路（RET/NTRK篇）

來源：伯科生物，有修改

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