科普｜淺析牙外傷

“公司職員小范近期遇上了煩心事，上班路上騎行電單車兩兩相遇，發(fā)生交通事故，撞摔在地，兩顆門牙光榮掛了彩，落下了“殘疾”，現(xiàn)在張嘴一笑就露出兩個大豁口，讓原本精神陽光的一個帥小伙郁悶不已。而且兩個傷牙斷端上露出了紅血點(diǎn)，一碰就疼的要命，嚴(yán)重影響了日常生活。去醫(yī)院的口腔科檢查，醫(yī)生告訴他牙齒冠折了，兩個前牙要根管治療抽牙神經(jīng)解決疼痛，然后再做全瓷牙冠恢復(fù)美觀。”

上文開頭的場景，在如今各大醫(yī)院的口腔科里屢見不鮮。特別是近年來，隨著現(xiàn)代交通工具的普遍使用及交通流量的增加，牙外傷的發(fā)生率正在不斷增加，它已成為口腔急診的常見病、多發(fā)病之一。

牙外傷（TDI）是指在突然的機(jī)械外力的撞擊下，造成牙體硬組織、牙髓或牙周組織不同程度的急性損傷。牙外傷可以單獨(dú)破壞一種組織，也可以同時累及多種組織，經(jīng)常表現(xiàn)為一種復(fù)合性的損傷。部位多發(fā)生于上前牙，外傷無論是造成牙冠折斷，還是牙齒缺失，都會嚴(yán)重影響患者的美觀、面容。這也造成深刻的情緒創(chuàng)傷。所以也應(yīng)關(guān)注患者的社會心理。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示青少年是牙外傷的高發(fā)人群。

正常牙齒結(jié)構(gòu)圖

一、引起牙外傷的病因

（一）突然摔到意外傷害

（二）暴力傷害

（三）體育運(yùn)動意外傷害

（四）交通意外傷害

（五）牙齒使用不當(dāng)咬硬物意外損傷

二、國際牙外傷協(xié)會（IADT）對牙外傷做了詳細(xì)分類

（一）牙齒硬組織和牙髓損傷(釉質(zhì)損傷、冠折、復(fù)雜冠折、冠根折、根折）

（二）牙周組織損傷（牙震蕩、牙半脫位、脫出性脫位、側(cè)方脫位、嵌入性脫位、牙撕脫傷）

脫出性脫位 唇向脫位 嵌入性脫位 完全脫位

（三）支持骨損傷（牙槽窩碎裂、牙槽窩骨壁骨折、牙槽突骨折、頜骨骨折）

（四）牙齦和口腔黏膜損傷

據(jù)統(tǒng)計，恒牙外傷最常見的類型是簡單冠折和半脫位，各占20.8%和20.4%。臨床中還經(jīng)常見到多種復(fù)合型損傷，如根折、側(cè)方脫位和撕脫傷伴發(fā)牙槽骨折斷等，這些復(fù)合型損傷共占10.8%。

三、牙外傷治療原則

因為牙外傷是一種臨床類型復(fù)雜、損傷可累及多種組織、治療方法上涉及多學(xué)科治療理念的疾病。所以它總的治療原則是對癥治療。譬如牙體硬組織損傷(冠折），可行瓷冠、牙貼面等牙體保存修復(fù)術(shù)，累及牙髓的，要行根管治療術(shù)。嚴(yán)重根折需拔牙的行外科種植修復(fù)，牙周組織及支持骨損傷的（牙脫位、牙槽骨骨折）行牙弓夾板固位術(shù)等。

四、牙外傷的預(yù)防

大多數(shù)牙外傷的發(fā)生都來源于日常生活的意外事件。因此，要想完全避免外傷的發(fā)生幾乎是不可能的。正確的鳳險管理是預(yù)防牙外傷的關(guān)鍵。為了避免或減少外傷對牙及牙周組織的傷害，我們可以積極采取以下措施：

（一）佩戴運(yùn)動防護(hù)牙托

（二）佩戴頭盔

（三）使用安全帶

（四）正畸治療，減少前牙過大覆蓋

五、恒牙完全脫位

在各類的牙外傷中，損傷相對較重，并且對人的面容美觀及心理影響較大的是牙完全脫位。下面我們來詳細(xì)介紹一下恒牙完全脫位。

牙撕脫性損傷（完全脫位）是指牙齒完全從牙槽窩中脫出，牙周膜和牙髓同時損傷，牙槽窩變得空虛或者伴有牙槽突骨折。

我們知道牙齒是通過牙周膜固定在牙槽窩里的。牙周膜一端連著牙齒根部的牙骨質(zhì)另一端連向牙槽窩內(nèi)的骨壁。就像跨江大橋上的斜拉索起著穩(wěn)定和固位作用，只是牙周膜走向上更復(fù)雜多樣。所以牙周膜又叫牙周韌帶。當(dāng)牙齒受到嚴(yán)重的暴力時，使牙齒上的牙周膜完全撕裂，離斷脫位出牙槽窩。而當(dāng)牙齒脫位后，把持的部位應(yīng)是上面的牙冠，切記不要拿捏下面的牙根，因為上面還殘留著重要的牙周膜。

牙齒復(fù)位時機(jī)

牙完全脫位后應(yīng)即刻進(jìn)行牙齒再植術(shù)（牙齒復(fù)位），后者是指將脫位的牙齒整體放置于原有的牙槽窩內(nèi)，經(jīng)固定后形成牙周膜愈合的一種手術(shù)方法。影響患牙再植后牙周愈合的因素是多方面的，包括牙根發(fā)育階段、體外暴露時間、體外保存介質(zhì)、根管治療的時機(jī)以及充填物種類、再植牙固定形式和時間以及咬合加載的時機(jī)等。

（一）是牙根發(fā)育階段：牙根發(fā)育階段是影響脫位牙預(yù)后最主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，年經(jīng)恒牙（7-17歲）再植后牙根能否繼續(xù)發(fā)育完成的關(guān)鍵在于牙髓血運(yùn)能否重建。年輕恒牙由于未發(fā)育完全，根尖孔粗大，有可能重建血運(yùn)，且其根管粗大，牙髓組織血運(yùn)豐富，防御外來刺激的能力及組織修復(fù)能力均較強(qiáng)，牙髓相對容易成活，故年輕恒牙再植術(shù)的成功率相對較高。而成熟恒牙根尖孔狹小，牙髓再生的可能性極小，需要及時進(jìn)行根管治療去除壞死的牙髓。

（二）是脫位牙體外保存時間和介質(zhì)：脫位牙體外保存的時間和介質(zhì)也是影響其預(yù)后的重要因素。牙體外暴露時間少于5分鐘即行再植術(shù)，則可獲得理想的牙周膜愈合。體外干燥30-60分鐘，牙周膜細(xì)胞壞死最為明顯，一般認(rèn)為1小時以上，牙周膜幾乎全部壞死。因此，脫位牙要保持濕潤。理想狀態(tài)下，保存的介質(zhì)需含有牙周膜細(xì)胞生長所必須的營養(yǎng)物質(zhì)。不但為細(xì)胞提供適當(dāng)?shù)拇婊瞽h(huán)境，還應(yīng)使一部分牙周膜細(xì)胞恢復(fù)活性。除此之外，保存劑還可使已死亡的牙周膜細(xì)胞及污染物脫離牙根表面。目前公認(rèn)最好的保存劑為Hank’s平衡鹽溶液(HBSS),其次為牛奶，再次為生理鹽水和唾液。但是，考慮到牛奶兼?zhèn)淞诵Ч谩⒁撰@得、價錢低等優(yōu)點(diǎn)，故被推薦為良好的脫位牙保存劑。

（三）是根管治療的時機(jī)：根管治療簡單來說是指：把牙齒內(nèi)部感染的牙髓去除，并將消毒清理過的牙根管密合充填。它治療的時機(jī)與牙根感染性吸收相關(guān)，一般推薦脫位牙再植后牙髓摘除術(shù)的最佳時機(jī)為再植后10-14天。過早進(jìn)行根管治療，則臨床操作會影響患牙固定效果，給患牙加載不必要的創(chuàng)傷力；而過晚進(jìn)行根管治療，牙髓會發(fā)生無菌性壞死，釋放的毒素可能經(jīng)由牙本質(zhì)小管到達(dá)牙周膜，造成炎性吸收。同時，有研究指出采用氫氧化鈣制劑作為根充物時，可通過改變環(huán)境的PH值有效地減少甚至防止牙根吸收。

（四）是患牙固定方式和時間：對脫位牙如果進(jìn)行剛性固定，則限制了牙齒的生理動度，使得咬合力得不到有效緩沖，從而增加了替代性吸收(根骨粘連)的發(fā)生率；而彈性固定和半彈性固定不但有利于患牙位置的維持，還能使牙在固定早期保持一定的生理動度，有利于牙周組織的改建，減少替代性吸收的發(fā)生。目前國際牙外傷協(xié)會（IADT）推薦脫位牙行彈性固位，固位時間為2周，若伴有牙槽骨骨折，則建議固定4周。

（五）是咬合加載時機(jī)：對再植牙經(jīng)適當(dāng)時機(jī)進(jìn)行咬合受力，可以有效預(yù)防牙根固連的發(fā)生，但如果初期受力過大則會導(dǎo)致明顯牙根吸收，有研究證實(shí)，再植后1周進(jìn)行咬合加載，牙周膜細(xì)胞的增殖活性明顯增高，故建議牙再植1周后進(jìn)行合適的咬合刺激，以減少牙根固連和吸收。

前面我們已經(jīng)知道正常牙齒是通過牙周膜固定于牙槽窩內(nèi)，因此對完全脫位的患牙來說，最理想的愈合形式是牙周膜愈合。但病理性的牙根吸收幾乎在所有牙外傷病例中均有不同程度的發(fā)生。所以對患牙進(jìn)行迅速、準(zhǔn)確地復(fù)位以及合適的固位尤為重要。這降低了牙根病理性吸收的程度，增加患牙生理性愈合的成功率。

受傷者怎么辦

若是發(fā)生了牙完全脫位，對于受傷者來說：

（一）要排除顱腦損傷，是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等，這是優(yōu)先救治項；

（二）要檢查脫落牙是否為恒牙，乳牙是不需要再植的；

（三）要拾起牙齒時，只接觸牙冠，避免接觸牙根；

（四）要如果牙根表面有污物，用牛奶、鹽水或患者唾液沖洗；

（五）要輕柔地將牙齒放回牙槽窩，然后咬一塊手帕；

（六）要如果不能將牙齒放回牙槽窩，則按照優(yōu)先順序?qū)⒀例X儲存在裝有牛奶、Hanks平衡鹽溶液、唾液、鹽水或清水的容器中；

（七）要立即趕往醫(yī)院進(jìn)行緊急治療（30分鐘內(nèi)效果最佳）。

作者：龔黃慶 上海市楊浦區(qū)牙病防治所