一例骨科感染糾紛背后：基層醫(yī)院為何要重視高危手術(shù)預防

文章來源： 思 宇Me dTec h

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在DRG/DIP支付改革背景下，骨科手術(shù)部位感染（Surgical Site Infection，SSI）不僅意味著患者承受額外痛苦，更直接轉(zhuǎn)化為科室和醫(yī)院的經(jīng)濟壓力。多項臨床研究和專家共識均提示，對高危骨科手術(shù)而言，僅依賴全身預防策略可能難以覆蓋所有局部感染風險。在標準預防基礎上，結(jié)合局部風險管理手段，正在成為感染防控討論中的重要方向。

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一例感染糾紛帶來的風險管理提醒

2025年8月，市民SS因交通事故致左脛腓骨骨折，在當?shù)蒯t(yī)院行切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后兩周切口紅腫壞死、反復流膿，院方僅簡單換藥，未完善感染篩查與規(guī)范抗感染治療，延誤感染救治時機。轉(zhuǎn)診三甲醫(yī)院后，確診左脛骨急性化膿性骨髓炎，骨質(zhì)大面積壞死無法保肢，同年9月接受左小腿中段截肢手術(shù)。

訴訟過程中，司法鑒定于2026年出具意見，認定醫(yī)院診療過失與骨髓炎、截肢損害存在因果關(guān)系，建議同等責任。患者起訴主張醫(yī)療費、假肢費、精神損害撫慰金等各項損失合計112萬元。[1]

這一案例之所以具有警示意義，并非僅因其后果沉重，而在于它揭示了一個基層骨科醫(yī)師無法回避的現(xiàn)實：骨科感染一旦未能在早期得到規(guī)范識別和處理，可能從切口問題進展為深部感染、骨髓炎等復雜情況，并增加后續(xù)治療和醫(yī)患溝通壓力。

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感染不是小概率事件，高危骨科手術(shù)尤其不能“賭”

《骨科手術(shù)部位感染創(chuàng)面預防與治療的專家共識（2026版）》指出，骨科手術(shù)部位感染發(fā)生率因手術(shù)類型不同而差異明顯，通常為0.4%-16.1%；在高能量骨折、開放性損傷等高危病例中，可高達50%-60%。[2]

▲《骨科手術(shù)部位感染創(chuàng)面預防與治療的專家共識（2026版）》

基層骨科并不只面對擇期手術(shù)。交通傷、高處墜落傷、機器絞傷、多發(fā)傷、開放性骨折、污染創(chuàng)面及嚴重軟組織損傷，是基層醫(yī)院日常面對的真實場景。這類患者常合并創(chuàng)面污染重、軟組織條件差、骨折端暴露、清創(chuàng)后死腔明顯、手術(shù)時間長等風險因素，且往往需要內(nèi)固定或外固定維持穩(wěn)定。同時，不同基層醫(yī)療機構(gòu)在創(chuàng)面處理、感染篩查、多學科協(xié)作和術(shù)后隨訪能力方面存在差異，也會影響感染風險管理效果。

03

為何預防必須前移？術(shù)后補救往往為時已晚

骨科感染的處理之所以棘手，難點不僅在于細菌本身。骨折端、內(nèi)固定物、假體、骨缺損、死腔和軟組織損傷，使骨科感染的復雜程度遠超普通外科切口感染。

體外研究顯示，細菌一旦定植于內(nèi)植物表面并形成生物膜，抗生素治療的難度將顯著增加。長期抗菌治療還可能增加全身毒性、菌群紊亂和細菌耐藥風險。[3]

▲生物膜

這意味著，骨科感染不能等到術(shù)后出現(xiàn)紅腫、滲液、發(fā)熱、竇道形成之后才開始關(guān)注。一旦感染進入深部組織，甚至圍繞內(nèi)固定物、假體或骨折端形成穩(wěn)定的微生物生態(tài)，治療將不再只是“加用幾天抗生素”那么簡單。反復清創(chuàng)、長期用藥、取出或更換內(nèi)固定、植骨延遲、骨不連、慢性骨髓炎，乃至截肢，均可能成為后續(xù)代價。

因此，骨科感染管理的核心邏輯應當是“術(shù)前識別、術(shù)中控制、術(shù)后閉環(huán)”。將預防做在前面，臨床醫(yī)師才能掌握主動權(quán)。

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傳統(tǒng)預防是底線，局部強化是高危補強

強調(diào)局部策略，并非否定傳統(tǒng)預防措施的價值。術(shù)前風險評估、皮膚準備、圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用、血糖管理、體溫管理、嚴格無菌操作、縮短手術(shù)時間以及規(guī)范引流和換藥，仍然是所有骨科手術(shù)的基礎防線。

然而，對于開放性骨折、污染創(chuàng)面、嚴重軟組織損傷、合并糖尿病、清創(chuàng)后死腔明顯、骨缺損、內(nèi)固定或假體植入、翻修手術(shù)以及既往感染史等高危病例，僅依靠常規(guī)全身預防和標準流程，往往并不充分。

究其原因，骨科感染的風險多數(shù)集中在局部：污染在局部，死腔在局部，骨折端暴露在局部，內(nèi)植物周圍的生物膜也在局部。全身預防解決的是整體防線的問題，而局部強化關(guān)注的則是高風險區(qū)域的防線是否足夠充分。

2026版骨科手術(shù)部位感染創(chuàng)面專家共識也提出，對于嚴重感染或涉及內(nèi)植入物的創(chuàng)面，推薦在全身使用抗菌藥物的基礎上聯(lián)合局部感染控制措施，如含抗菌藥物的骨水泥、人工骨和負壓治療等。雖然這一推薦主要面向感染治療場景，但其反映的趨勢已經(jīng)十分明確：骨科感染控制正在從單純?nèi)碛盟帲呦?strong>“全身管理加局部強化”的綜合策略。[2]

05

局部載藥技術(shù)：把抗菌藥物送到高風險區(qū)域

局部抗菌藥物遞送的核心價值，在于將藥物直接送達最需要保護的手術(shù)區(qū)域。與全身給藥相比，局部給藥可能讓手術(shù)區(qū)域的藥物濃度提高至10倍以上，同時有助于減少全身用藥帶來的肝腎負擔。[4]
對于內(nèi)固定物、假體周圍、骨缺損區(qū)和污染創(chuàng)面等局部風險突出的場景，這一思路具有明確的臨床邏輯。

Morgenstern等發(fā)表在《Bone & Joint Research》的一項系統(tǒng)綜述和Meta分析納入8項研究、2738例開放性肢體骨折患者，結(jié)果顯示：在標準全身抗菌預防基礎上增加局部抗菌藥物后，感染率由16.5%降至4.6%，感染風險明顯降低。[5]

在局部載體選擇上，可吸收硫酸鈣類材料具有較強的骨科場景適配性。它既可作為局部抗菌藥物載體，也可填充清創(chuàng)或骨缺損后形成的死腔。與不可吸收的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA）相比，硫酸鈣可被人體吸收，無需二次手術(shù)取出。[6]

在開放污染、軟組織條件差、清創(chuàng)后存在死腔或骨缺損，以及需要內(nèi)固定或假體植入的高危骨科手術(shù)中，感染管理往往需要更細致的局部處理。對于合并糖尿病、翻修手術(shù)或既往感染史等病例，在符合產(chǎn)品注冊適用范圍和醫(yī)院用藥管理要求的前提下，部分可吸收局部遞送材料可作為輔助選擇之一，用于配合清創(chuàng)、死腔管理和局部風險控制。具體是否使用，仍需由臨床醫(yī)生結(jié)合患者情況、手術(shù)類型和感染風險綜合判斷。

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算一筆經(jīng)濟賬：一次感染的真實代價

在DRG/DIP支付方式改革背景下，感染帶來的影響不僅是患者延長住院時間，更會直接轉(zhuǎn)化為科室和醫(yī)院必須面對的經(jīng)濟壓力。

國內(nèi)一項基于DRG付費管理的骨創(chuàng)傷患者研究納入453例手術(shù)患者，其中22例發(fā)生手術(shù)部位感染，感染率為5.6%。與非感染患者相比，感染患者的平均住院日從14.26天延長至33.48天，平均住院費用從30347.82元增加至54070.26元；深部切口感染患者的平均住院費用更高，達到88148.74元。[7]

進一步分析顯示，骨創(chuàng)傷患者一旦發(fā)生SSI，住院費用將額外增加23722.44元，住院時間延長19.22天；如果是深部切口感染，增加費用可達57204.15元。[7]

這就是基層骨科面臨的最現(xiàn)實的一筆賬：

一次感染，可能多花數(shù)萬元；一次深部感染，可能使患者多住院數(shù)周；一次原本可以前移預防的感染，可能會增加醫(yī)院和科室的管理壓力，并把代價傳導給患者、家庭和社會，帶來更大的經(jīng)濟負擔。

結(jié)語

感染預防不能只算“材料賬”，更要算“風險賬”。對骨科感染預防，不是多用一種材料，而是少走一次彎路。真正要算的不是一臺手術(shù)多花了多少錢，而是一次感染會多付出多少代價。隨著部分相關(guān)材料價格和可及性改善，高危骨科感染管理工具在基層場景中的應用討論也在增加。

對高危骨科手術(shù)而言，感染預防越早進入規(guī)范化管理，越有助于降低后續(xù)治療復雜度和醫(yī)療資源消耗。局部風險管理的意義，也正在于把防控措施前移到更需要保護的區(qū)域和更關(guān)鍵的手術(shù)環(huán)節(jié)。

參考文獻：

[1] 北京法醫(yī)司法鑒定咨詢中心。骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的診療行為探討[EB/OL]. (2026-03-30)

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)面修復專業(yè)委員會. 骨科手術(shù)部位感染創(chuàng)面預防與治療的專家共識（2026版）[J]. 中華燒傷與創(chuàng)面修復雜志, 2026, 42(2): 101-118.
[3] 國家骨科醫(yī)學中心保膝聯(lián)盟, 中國老年保健協(xié)會骨關(guān)節(jié)保護與健康分會, 單髁置換術(shù)后感染抗生素使用專家共識工作組. 單髁置換術(shù)后假體周圍感染的抗生素使用專家共識（2025版）[J/OL]. 中華損傷與修復雜志(電子版), 2025, 20(6): 476-489.

[4] Miltenberg B, Ludwick L, Masood R, et al.Intraosseous Regional Administration of Antibiotic Prophylaxis for Total Knee Arthroplasty: A Systematic ReviewThe Journal of Arthroplasty, 2022; 38, 769-774
[5] Morgenstern M, Vallejo A, McNally MA, Moriarty TF, Ferguson JY, Nijs S, Metsemakers WJ. The effect of local antibiotic prophylaxis when treating open limb fractures: A systematic review and meta-analysis. Bone Joint Res. 2018 Aug 4;7(7):447-456.

[6] Howlin RP, et al. Antibiotic-Loaded Synthetic Calcium Sulfate Beads for Prevention of Bacterial Colonization and Biofilm Formation in Periprosthetic Infections. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2015.
[7] 陳音汁, 馬會旭, 周明川, 等. 基于DRG付費管理的骨創(chuàng)傷患者手術(shù)部位感染直接經(jīng)濟負擔評價[J]. 中國感染控制雜志, 2024, 23(7): 868-873.