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警惕隱藏風險！甲潑尼龍片引發間接型藥物性肝損傷1例
對于類風濕關節炎患者來說，如果合并肺結核，在用藥選擇上需更謹慎，以避免免疫抑制誘發或加重結核。在具體用藥選擇上，活動性結核與潛伏性結核又有差別，一起來看！
明確核心原則：確保結核感染不失控！
所有類風濕關節炎指南都會提到，在使用抗風濕藥（尤其是生物制劑）前，應做結核篩查。為什么呢？因為類風濕屬于自身免疫性疾病，目前的主流藥物或多或少都會影響免疫，增加感染風險。
類風濕患者自身結核發生率是普通人的3倍以上，如果有結核而不自知，用錯藥就會很危險，所有篩查結核是用藥前的強制性步驟。
而對于本身就有結核的患者，就不能盲目首選甲氨蝶呤、盲目啟用生物制劑，得仔細斟酌！
活動性結核與潛伏性結核，該如何選用抗風濕藥？
1
活動性結核
對于活動性結核，生物制劑是絕對禁忌的，部分免疫抑制劑也是禁忌，此時首先要轉專科就診，接受標準抗結核治療，在有效控制結核后，再來考慮抗風濕藥怎么用。
對于這類患者，應選用不抑制免疫功能的傳統合成DMARDs（csDMARDs），如羥氯喹、柳氮磺吡啶。甲氨蝶呤和來氟米特需謹慎，因為這倆也會中度抑制細胞免疫。
此時，這些藥物是絕對禁忌的：
所有TNF-α抑制劑，包括依那西普、阿達木單抗、英夫利昔單抗、戈利木單抗、培賽利珠單抗；
其他生物制劑如托珠單抗、阿巴西普、利妥昔單抗；
靶向DMARDs——JAK抑制劑，如托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼。
最后，我們來捋一捋類風濕合并活動性結核的具體處理辦法：
立即轉診結核專科進行規范抗結核治療；
抗結核治療至少2個月，待痰菌轉陰、病灶穩定后，可考慮在抗結核藥保護下，謹慎使用感染風險較小的抗風濕藥（如羥氯喹、柳氮磺吡啶，或極低劑量的MTX）；
不可在結核未控制時使用任何生物制劑或JAK抑制劑。
2
潛伏性結核
對于潛伏性結核，用藥則沒有那么嚴苛，但也要謹慎。
首先看csDMARDs，如甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹都不算禁忌，可以繼續使用或啟用，但需要同時進行預發性抗結核治療。
部分生物制劑也可以在預防性抗結核治療后使用，比如激活風險小的依那西普、阿巴西普，二者在大型隊列研究中表現優異：依那西普在TNF-α抑制劑中結核再激活風險最低，阿巴西普則比TNF-α抑制劑更低。
不過，如果潛伏性結核患者未經預防性治療，則不應使用TNF-α抑制劑。尤其是單抗類，比如阿達木單抗、英夫利昔單抗、戈利木單抗，它們誘發活動性結核的風險在所有生物制劑中最高！
不同結核患者的用藥禁忌一覽！
最后，我們用一張表來總結不同結核患者用藥注意事項：
以上就是類風濕合并結核患者的用藥策略，但僅供參考，具體用藥還需結合具體病情和其他合并癥情況，在線下醫生指導下進行。
本文來源：風濕多學科專家團
責任編輯：蔡璇
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