北京
△圖片由AI生成
王先生（化名）走在植被茂密的野外小徑上，腳下鋪著常年堆積的落葉。這場盡興的徒步結束后沒多久，他便開始反復咳嗽、咳痰，持續了半年有余。大家能否從圖中找出讓他發病的元兇？
輾轉求醫后，王先生來到同濟大學附屬上海市肺科醫院，在呼吸與危重癥醫學科主任醫師梁碩教授的診治下，他的病癥終于得到控制。可誰都未曾想到，這竟只是他曲折就醫之路的開端……
退休教師肺病兩度復發，特定的環境觸發因素浮出水面
在《看呼吸》日前推出的“傷肺禍根暗藏身邊，已中招卻全遺漏？”科普直播節目中，梁教授給大家講述了王先生的經歷。
“他是一位70歲的退休老教師，有長達20余年的支氣管哮喘病史，常年規律使用吸入制劑控制病情，同時還飽受過敏性鼻炎的困擾。他的癥狀有幾個非常鮮明的特點：咳嗽不分晝夜，痰液為白色且質地黏稠，附著于氣道不易咳出。”
“除此之外，王先生的病情還有一個較強的規律。退休后他格外熱愛戶外徒步，也常出國長途旅行，可每次去植被茂密、腐殖質豐富的野外山林走一趟，咳喘癥狀便會明顯加重。結合他規范用藥仍控制不佳的現狀，我們當時就判斷，問題絕不止單純哮喘這么簡單，野外暴露可能是關鍵誘因。”
“經過一系列全面而深入的檢查，我們得知王先生不僅患有他自身已知的哮喘和鼻炎，還合并了支氣管擴張伴感染，以及一個關鍵的疾病——變態反應性支氣管肺曲霉病。”
“明確診斷后，我們為他啟動了精準治療，效果非常顯著。后來，他的呼吸道癥狀顯著緩解，復查胸部CT顯示右下肺的浸潤病灶逐漸吸收、范圍縮小，外周血總IgE水平、煙曲霉特異性IgE、血嗜酸粒細胞絕對值及百分比均明顯下降。”
“然而，王先生的治療之路并未就此一帆風順。2022年12月，在國外旅游期間一段充滿野趣的徒步探險，竟成了病情反復的導火索。旅途歸來不久，王先生發現咳嗽、咳痰加劇，痰液中夾雜著棕色塊狀物，夜間常伴發哮鳴音。12月19日，他再次回到我們醫院，入院完善檢查后，結合他復雜的歷史、最新的輔助檢查和影像結果，結論指向了變態反應性支氣管肺曲霉菌病復發。所幸，經過及時治療，病情再次被控制。”
“考驗似乎還未結束，2024年初，王先生在外出旅行時接觸了發霉的衣物，正是這次看似不起眼的暴露，讓熟悉的咳嗽、咳痰、氣促又一次卷土重來，迫使他不得不再次接受治療。”
生物靶向藥物給患者帶來了新的選擇，以及所期待的生活質量
“變態反應性支氣管肺曲霉病的發病是一個‘三角平衡’被打破的結果，三個角分別是宿主、環境、霉菌。王先生本身有哮喘、支氣管擴張的基礎，屬于過敏易感體質，如果再疊加勞累、免疫力下降，同時環境中存在大量霉菌孢子，就容易導致發病。”
“酷愛旅行的王先生每次計劃出國游玩前，都會特意到門診咨詢意見。我每次都會反復叮囑：一定要留意當地的環境暴露，盡量避開潮濕霉變的場所，旅途別過度勞累、注意休息，警惕病情復發。但幾乎每一次旅行歸來，他都會出現病情復發，再來門診就診。”
“放在以前，這類時常復發的患者往往需要長期依賴激素治療，但王先生年事已高，長期全身使用激素難免會帶來骨質疏松、血糖升高、免疫力下降等一系列副作用。隨著呼吸領域精準診療時代的到來，越來越多生物靶向藥物進入臨床應用，給這類患者帶來了新的選擇。”
“我們為這位患者完善了炎癥靶點檢測，根據他升高的特異性炎癥指標，匹配了對應的生物靶向藥物。經過針對性的生物靶向治療后，他的病情控制得非常理想。如今他依舊照常出國旅行、四處游覽，只需要定期到醫院打針用藥即可。到現在快兩年時間，他的病情一次都沒有復發過。”
“當然，目前生物靶向治療也存在尚未明確的問題，比如到底什么時候可以停藥，目前還沒有統一的標準答案，更多還是遵循個體化治療的原則。”
“我曾經和王先生溝通過，問他病情控制得這么穩定，要不要考慮逐步停藥試試，但老人自己非常堅定地拒絕了。他說，自己從這套治療里實實在在受益：不用再被復發困擾，只需要定期來打一次針，就能維持穩定的狀態，正常生活、安心旅行，這就是他期待的生活質量。所以直到現在，他依然堅持規律用藥。”
“找對靶點、精準用藥”的生物靶向治療，需要醫生進行多維度的評估
很多提前做過功課的病友，常會盯著報告單上的嗜酸性粒細胞數值犯愁：“我的嗜酸粒細胞數值不高，是不是就沒有機會用生物靶向藥了？”這是一個非常常見的認知誤區。
梁教授告訴大家，“事實上，評估生物靶向藥的適用指征，維度遠不止嗜酸性粒細胞這一項，它只是眾多炎癥靶點中的一個，可供選擇的治療通路遠比大家想象的豐富。”
“循環在血液里的外周血嗜酸性粒細胞，通過普通血常規即可查到數值，但聚集在氣道黏膜局部的嗜酸性粒細胞，需要通過誘導痰細胞學檢查才能準確測出。
“部分患者血里的嗜酸性粒細胞數值處于正常范圍，但氣道局部的痰嗜酸性粒細胞比例已經明顯升高，這意味著氣道炎癥真實存在，只是炎癥還局限在局部，沒有反映到全身血液中。”
“對于這類患者，針對嗜酸通路的靶向藥物依然可能有效。因此醫生往往會建議進一步做誘導痰檢查，不會單憑一張血常規就直接否定靶向治療的可能。”
“如果把氣道炎癥反應比作一條完整的‘發病鏈條’，嗜酸性粒細胞只是這條鏈條偏下游的環節。沿著這條鏈條往上追溯，還有大量不同層級的炎癥靶點，對應著不同的生物靶向藥物，比如說大家常聽到的IgE抗體、白介素- 5、白介素- 4/13等。”
“此外，我們還有無創的氣道炎癥檢測手段來輔助評估，最常用的就是呼出氣一氧化氮檢測（FeNO）。FeNO的數值高低，能反映氣道黏膜的嗜酸性炎癥活躍程度。有些患者嗜酸性粒細胞正常，但FeNO水平顯著升高，同樣提示氣道存在活躍的 2 型炎癥，也可以作為考慮生物靶向治療的參考依據。”
總而言之，絕不是只有嗜酸性粒細胞升高才能用生物靶向藥。生物靶向治療的核心是“找對靶點、精準用藥”，醫生會通過多維度的評估，為每位患者匹配對應的藥物。只要能找到明確的異常靶點，就有機會通過靶向治療獲得理想的病情控制。
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專家簡介 梁碩
醫學博士、主任醫師、教授、博士生導師、博士后合作導師。同濟大學附屬上海市肺科醫院呼吸與危重癥科行政副主任、內科教研室副主任、呼吸二支部書記。學術任職：國際人與動物真菌學會（ISHAM）會員；國家健康科普專家庫成員；中國醫師協會呼吸分會青委；上海市醫師協會呼吸分會委員；上海市醫學會慢病管理委員會委員；上海市預防醫學會呼吸預防專委會委員；上海市藥學會抗生素委員會委員；上海市醫學會呼吸分會感染學組成員；主持國家自然科學基金面上項目、上海市自然科學基金、衛健委臨床研究面上項目、教育部博士點專項基金等研究，獲得上海市優秀發明獎、醫師報第四屆中青年呼吸學者精英榜、上海市優秀呼吸醫師等稱號。研究方向：肺部感染性疾病和呼吸慢病，聚焦肺真菌病的研究。
本文完
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排版：張彥
此內容為醫學科普，僅供參考，不能作為診斷醫療依據
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