肩痛別再盲目打激素、做肩峰減壓！2026最新指南糾正診療誤區

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『肩峰下疼痛綜合征』（SAPS）是指非創傷性、非風濕性肩部疼痛，以手臂上抬時疼痛為特征，包括岡上肌腱病變、鈣化性肌腱炎及退行性岡上肌全層撕裂等病理改變。SAPS是臨床最常見的肩痛來源之一，治療上涉及骨科、疼痛科、康復科、運動醫學及超聲介入等多個學科。

近年來，隨著循證醫學的發展，SAPS的診療理念發生了顯著變化，尤其是在肩峰減壓術地位下降、肩袖撕裂治療策略更新、鈣化性肌腱炎治療方式調整、超聲介入與神經阻滯應用增加等方面。

2026年，《Acta Orthopaedica》正式發表荷蘭骨科協會最新版《肩峰下疼痛綜合征診斷與治療指南》，該指南由多學科專家共同制定，系統更新了SAPS的診斷、保守治療、手術適應癥及康復策略。

本文基于指南原文內容，總結其對疼痛專業臨床實踐具有指導意義的核心觀點。

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一、SAPS最新定義：不僅僅是“肩峰撞擊”

根據2026年荷蘭骨科協會更新版指南，肩峰下疼痛綜合征（SAPS）是指非創傷性、非風濕性肩部疼痛，以『手臂上抬時疼痛加重』為主要特征的一組疾病。

指南明確SAPS是一種呈現一系列病理特征的疾病，具體包括：岡上肌腱病變、鈣化性肌腱炎、肩袖退行性改變、孤立性、退行性、全層岡上肌撕裂。

需排除的情況比如：凍結肩、孤立性肱二頭肌長頭腱病變、盂肱關節或肩鎖關節骨關節炎、多肌腱或不可修復的肩袖撕裂、原發性關節內病變（如Bankart損傷）、致肩痛的神經系統疾病或腫瘤性病因等

需要注意的是，新版指南已經不再強調傳統“肩峰撞擊綜合征”概念，而更加強調：肌腱退變、負荷失衡、組織生物學改變、功能障礙。SAPS的治療已從“機械減壓”范式，轉向以『“運動療法”』為基礎的保守治療范式。

表1. 簡要對比SAPS診療理念的傳統觀點 vs. 新版指南導向

二、指南制定方法

本指南由荷蘭骨科協會發起，指南委員會通過專家討論識別知識空白，每個模塊均基于PICO格式（患者、干預、對照、結局）構建關鍵臨床問題，并由多學科專家審閱。

證據質量評估嚴格遵循GRADE方法（建議評估、發展和評價分級），將證據質量分為高、中、低、極低四個等級，指南的制定和報告符合AGREE II標準（研究與評估指南評估Ⅱ）。

三、核心推薦意見速覽

01

預防與生活方式管理

系統檢索后，研究者并未發現高質量證據能夠明確證明某種預防措施有效，但結合肌腱修復生物學、職業醫學及專家共識，仍提出了臨床建議。

生活方式：告知患者健康生活方式的積極作用。謹慎長期使用NSAID，限制頻繁皮質類固醇注射（僅作為促進物理治療的輔助手段）。鼓勵在運動/工作中逐步鍛煉，提高肩袖負荷能力。

工作相關：避免過長時間、過重、過于頻繁的活動，限制上舉、前屈、外展超過肩水平及極限內外旋。優化工作臺布局，定時休息，使用輔助設備。

02

體格檢查：單一試驗價值有限

與單一測試相比，進行一組體格測試組合可略微提高SAPS的診斷準確性（低質量證據）。推薦進行多項測試以排除肩袖撕裂、盂唇撕裂、肱二頭肌腱病變等其他病因。

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03

超聲與MRI：新版指南更強調超聲價值

超聲檢查不劣于MRI（低質量證據）。在檢測和排除岡上肌腱損傷方面，由經驗豐富的專業人員使用高端設備時，超聲等同于非增強MRI。

推薦：臨床懷疑岡上肌腱全層或部分撕裂時，首選超聲檢查。僅當超聲不可用、結果不確定或需評估肌肉萎縮/脂肪浸潤（手術規劃）時，再行MRI檢查。

04

鈣化性肌腱炎：沖洗抽吸 vs 沖擊波治療

6個月和12個月疼痛結局的證據質量極低（存在偏倚、樣本小、結果不一致）。高能量沖擊波療效優于低能量，但日常不常規可用且疼痛明顯。

推薦：從肩峰下滑囊皮質類固醇注射開始。若初始注射失敗且影像學顯示較大鈣化灶，可考慮沖洗抽吸，但需告知患者：相對于單用激素的額外獲益有限，恢復需6-12個月，且疾病通常自限。

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05

肩峰下皮質類固醇注射 + 運動療法：運動治療仍是SAPS核心治療

6個月和12個月疼痛證據質量低。單獨運動療法與運動+注射在疼痛或功能上無顯著差異。但單獨運動可能降低復發風險。

推薦：對主訴嚴重、無法參與運動療法的患者，可考慮肩峰下皮質類固醇注射（聯合局麻），以促進運動療法的實施。需告知患者疼痛緩解是暫時的，必須結合運動療法和避免長期肩部勞損才能實現結構性愈合。避免長期或頻繁使用激素注射，尤其在肩袖修復術前3–6個月內使用激素，可能增加術后再撕裂風險。

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06

肩胛上神經阻滯 vs 皮質類固醇注射

無直接符合PICO的RCT比較兩者在肩袖完整的SAPS患者中的效果。但在肩袖撕裂患者中，一項RCT顯示12周時肩胛上神經阻滯組Constant-Murley評分優于激素注射組。

推薦：僅用于難治性SAPS（其他非手術措施均無效）的患者。不過指南并未將SSNB作為一線治療。原因包括：費用更高、需要超聲引導、需要麻醉/疼痛專業操作經驗，因此其推薦級別相對謹慎。但從疼痛專業角度看，SSNB在慢性肩痛管理中的價值已經逐漸獲得認可。

07

對于70歲以下、孤立性、有癥狀、非創傷性岡上肌腱撕裂患者，肩袖修復與物理治療（可聯合或不聯合糖皮質激素注射）相比療效如何？

證據質量極低（納入研究偏倚風險大、含創傷性撕裂、樣本小）。非手術治療成功率約75%，成本更低。若非手術3-6個月無效，再考慮手術。

推薦：首選非手術療法（運動療法，可聯合皮質類固醇注射）。若3-6個月無效，考慮肩袖修復。

08

肱二頭肌長頭腱的處理（在岡上肌腱修復時）

無符合納入標準的研究。基于專家意見：對于有肱二頭肌長頭腱病變的患者，切斷術和固定術均有效，無臨床相關差異。

推薦：在岡上肌腱修復過程中，對外觀正常的肱二頭肌長頭腱進行切斷/固定術需謹慎（存在修復操作損傷肌腱的風險）。

09

肩袖修復的預后因素

肩袖相關：撕裂范圍大、脂肪浸潤、肌萎縮、肌腱回縮、肩關節僵硬。

患者相關：高齡、吸煙、高BMI、糖尿病、血脂異常、維生素D缺乏、骨質疏松、NSAID使用、術前3-6個月內皮質類固醇注射（增加再撕裂風險）。

推薦：評估患者及撕裂相關因素以估算手術成功率。可考慮肩關節MRI進行更詳細的評估。

10

肩胛上神經阻滯 vs 皮質類固醇注射

中等質量證據：早期活動（吊帶制動≤3周）與長期制動（6周）相比，6個月功能無顯著差異；12個月疼痛無差異。早期活動可能減少12個月時肩關節僵硬（低質量證據）。再撕裂率未發現差異。

推薦：考慮早期活動，制動最多3周。

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11

鈣化性肌腱炎：外科鈣化灶切除 vs 沖洗抽吸

僅1項低質量研究：關節鏡手術與針刺碎裂術相比，12和24個月疼痛及并發癥無顯著差異。

推薦：鑒于疾病自限性，從保守治療開始。保守治療失敗后，考慮沖洗抽吸（比手術創傷小、可在門診局麻下進行、成本低），盡管其相對于單用激素的額外獲益證據有限。僅對保守治療（包括沖洗抽吸）失敗后癥狀持續、致殘且伴有較大鈣化灶的病例，保留關節鏡手術。

四、結語

2026年荷蘭骨科協會更新的SAPS多學科指南，為臨床提供了基于GRADE證據的清晰路徑：

①診斷上：體格測試組合+ 超聲檢查優先

②非手術核心：運動療法為主，激素注射/肩胛上神經阻滯作為輔助手段，謹慎使用

③手術上：肩峰下減壓不作為優先推薦；肩袖修復應推遲至非手術3-6個月無效后；術后制動≤3周

④鈣化性肌腱炎：遵循自限性疾病的階梯治療，不夸大沖洗抽吸的長期效果。

本指南強調共同決策和患者教育，疼痛醫生作為多學科團隊的重要成員，應在肩痛診療中貫徹上述原則，減少不必要的手術和過度醫療。

參考文獻

[1]Lambers Heerspink F O, Veen E J D, Dorrestijn O, et al. Update of guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the dutch orthopedic association part 2: operative considerations and treatment of various conditions related to subacromial pain syndrome[J]. Acta Orthopaedica, 2026, 97.

[2]Lambers Heerspink F O, Veen E J D, Dorrestijn O, et al. Update of guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the dutch orthopedic association part 1: preventive measures, diagnostics, and non-surgical treatment of subacromial pain syndrome[J]. Acta Orthopaedica, 2026, 97.