收藏！消化內鏡麻醉多個實用小技巧，降低麻醉風險

消化內鏡室的麻醉看似簡單，實則風險巨大，相對于手術室內麻醉，消化內鏡室麻醉需要共用氣道、普遍沒有插管保護氣道、監測相對簡陋、是流水線式快通道工作，這些因素使得消化內鏡室麻醉平靜的表面下暗流涌動。

個人總結最常見的風險如下:低氧血癥、返流誤吸、循環不穩。根據國內最新指南，低氧血癥發生率最高，其發生率在1.8%-69%之間，個人認為，上呼吸道梗阻是最常見的誘因；返流誤吸整體發生率不高，主要發生于合并高危病史人群中，如胃食管返流病、食管裂孔疝、胃部手術史、使用抑制胃腸動力減肥藥等；循環不穩定最常見的是低血壓（發生率0.3-19%），其次是心動過緩（發生率0.5%）。以下，將根據個人經驗給出一些建議，肯定不夠全面，且較為主觀，歡迎補充。

首先，我們如何保證充足且持續穩定的氧供？

如上所述，在消化內鏡室低氧血癥發生率最高，然而，很多時候，并非患者自身原因，有很大一部分出在了氧供上。通過昨天的投票，我發現，在胃鏡室麻醉中，鼻導管使用仍占主導地位，雖然也有部分兄弟醫院在使用胃鏡專用面罩或者經鼻高流量給氧，但超過8成以上的單位仍在使用鼻導管。

如上圖所示，目前大部分麻醉機都帶有單獨的鼻導管接口，這種情況可以直接使用鼻導管連接（前提是鼻導管足夠長），然而，也有很多老式麻醉機沒有單獨的鼻導管接口，或者單獨使用鼻導管不夠長，無法接到患者口鼻，此時就會用到之前提到的螺紋管轉接方式，如下圖：

也有部分戰友提出不同的轉接方式，其原理是相同的，都是通過轉接匹配鼻導管口徑。此類方式其優缺點都十分明顯，其優勢是可以通過觀察呼吸球囊的張力判斷回路是否存在泄漏，同時可以延長管路，便于序貫胃腸鏡檢查中的轉床操作，其缺點則是呼吸球囊會緩沖部分流量，限制回路總流量，同時由于多次轉接，其連接處多達8處，容易出現回路泄漏情況。

然而，合理的使用方法可以放大其優點的同時大大縮小其缺點。

首先是設置問題，建議根據機器情況，先了解連接鼻導管后回路最高壓力，以及該壓力對應的鼻導管流量，然后在使用中，將APL閥設置為略小于該壓力，氧流量也設置在上限附近，這樣可以最大化吸入氧濃度，同時不會浪費氧氣。

如上圖所示，我們的機器最大壓力和流量分別是37cmH2O，和7L/min，這個量已經可以覆蓋普通鼻導管吸氧流量范圍了。需要注意的是，球囊長期的擴張會產生疲勞，其最大壓力會逐漸降低，我們的呼吸回路最大壓力大約在1周之內從37cmH2O降到了31cmH2O，但此時氧流量仍有6L/min。因此如果采用該方式，建議及時更換新的球囊。

設置問題解決了，如何判斷是否有泄漏呢？雖然該回路連接處眾多，不能第一時間發現何處斷連，但可以通過觀察球囊大小進行判斷。

保持球囊處于輕度膨脹狀態，如遇球囊突然不再充盈，及時排查。

那是否保持球囊充盈就一定可以了呢？當然也不是。

這條鼻氧管的開口處有堵塞，通過注射染色溶液可以發現，有一側的管路是不通的，這種情況雖然是小概率事件，但如果發生了，不管是使用了哪種連接方式，都會讓患者處于吸空氣的狀態。此類現象在我十多年的麻醉生涯中遇到過數次。是產品總會有瑕疵，我們沒法改變產品，但我們可以提前發現，方法也非常簡單，每次接完鼻導管后放在耳邊聽一下氣流（不要用手試，沒有耳朵敏感），此舉不僅可以判斷導管是否有問題，還可以判斷整個回路是否有嚴重漏氣，熟練了后你甚至可以通過氣流強度判斷流量大小，而這個動作只需要消耗2s的時間。

那是不是這樣就能保證供氧的穩定了呢？

像上圖這種情況我想你一定遇到過，操作過程中的擺體位，動頭，或者操作者的鏡子進出等都有可能使鼻導管移位，而這并不會報警，所以出現血氧低時，不妨先看一眼球囊、再看一眼導管位置，確定沒問題了再去考慮患者的原因。

如果這些都沒問題了，患者在誘導后就是出現了呼吸抑制，分鐘通氣量不夠，而鼻導管吸氧氧濃度也不行，此時胃鏡還在操作，有什么辦法可以提高氧濃度呢？

這是新生兒面罩，將其放在鼻導管開口處，覆蓋鼻腔可以提高吸入氧濃度。在確定非梗阻性的血氧下降后，此舉很有效。其原理藏在昨日的文章中，通過局部覆蓋一個相對密閉的空間可以使患者的無效腔大大增加，而無效腔在鼻導管吸氧時是一個臨時氧倉，增加它的容積，可以增加吸入氧濃度。通過測量，該面罩容積為100ml，扣除鼻腔容積后大約在80ml左右，我們以標準情況進行計算，在氧流量為6L/min的情況下，使用這個小面罩可以將氧濃度從44.7%提升到57.3%。

其實目前已經有類似的供氧方式了，我們也曾用過，效果確實優于單純使用鼻導管，但是可以看到它增加的氧倉十分有限，所以氧濃度增加幅度也是很有限的。

當然，如果患者胃鏡操作結束，在進行腸鏡操作時，你也可以這樣：

這個氧倉足夠大了，足足有500ml，靠鼻導管的那點流量很難在呼氣相充滿了，但相對于直接用螺紋管接面罩，這可以釋放出一雙手進行加藥或者托下頜。

前面這些解決的都是氧供的問題，如果患者出現了上呼吸道梗阻該怎么辦呢？

對于上呼吸道梗阻，重在預防，通過術前評估，篩選出可能出現嚴重上呼吸道梗阻者，選擇充分預充氧后謹慎麻醉，或者插管全麻，或者不麻。對于此類患者，口咽通、鼻咽通、氣管插管設備必須實時備用。同時，如果有條件建議對此類患者進行呼末二氧化碳監測，這是早期預計血氧下降的最佳監測。而對于大多數非嚴重梗阻來說，手法開放氣道是首選，雙手食指和中指向前上托舉雙側下頜角是最有效的方式。

雖然上呼吸道梗阻是低氧血癥常見原因，甚至是最常見的原因，但目前臨床上使用的供氧方式都沒有辦法直接解決這一點，不管是高流量給氧還是專用面罩，解決的都是氧濃度問題，對于呼吸道梗阻仍是無力的。所以如何將供氧和口咽通甚至牙墊結合在一起可能是一個可以期待的終極解決方案。

前面說了氧供的問題，下面再說說給藥。給藥種類因機構而異，指南也沒有統一的推薦，個人不做推薦。但在推藥時個人認為比較穩妥的方式是這樣：食指觸摸患者橈動脈搏動，大拇指捏住患者手腕，另一只手進行推藥的同時，眼睛觀察穿刺點，耳朵聽監護聲音。這套動作有以下幾個作用：可以實時判斷患者血壓下降程度，雖不如無創血壓準確，但貴在實時動態；可以控制患者手部動作，避免推藥時患者有肢體動作導致脫針；可以防止靜脈針滲漏未被及時發現；可以及時判斷氧合變化狀態。雖然只是一個很小的動作，但是每一條都是踩坑后的總結教訓。

再聊聊返流誤吸的問題，雖然所有患者都經過了嚴格的禁食，但總有各種原因導致個別患者出現胃內容物未排空的情況。對于無法預料到的我們沒法提前發現，但對于有高危因素的我們一定要提前識別，比如胃食管返流病、吞咽困難、胃動力疾病、食管裂孔疝、Zenker憩室、賁門失弛緩癥、食管狹窄、氣管-食管瘺、胃部手術史、消化道梗阻、使用抑制胃動力減肥藥等。及時識別此類患者，盡量不麻或者進鏡后再麻是保證安全的底線。如果沒有及時識別，在進鏡后發現患者食道內有胃液或者賁門松弛，及時抬高床頭，并讓術者盡快吸引。

雖然低血壓也很常見，但我覺得沒什么值得分享的經驗，維持循環的穩定是每個麻醉醫生的基本功。

另外，在麻醉中導致低氧血癥的另一個常見原因是嗆咳，這點其實和返流誤吸并不能完全分開。但是并非所有嗆咳都是返流誤吸所致，進鏡時局部氣流或者機械刺激，患者口水分泌過多未及時吸引，操作過程中胃液少量返流，或者感冒雖然已經好了但氣道仍處于高反應期等等都有可能造成嗆咳。我們需要做的是判斷具體原因，時刻關注操作進程，判斷嗆咳前一刻發生了什么，根據嗆咳聲音的不同往往能夠判斷出是何種原因，對于局部刺激或者少量口水導致的嗆咳，在呼吸未被抑制的前提下可以少量加藥，降低嗆咳幅度，但對于明確的返流誤吸，加藥就不可選了，此時應讓患者盡可能通過自身保護性反射排出氣道內返流物，并視氧合裝態判斷是否需要退鏡，并做好隨時插管的準備。

以上是我個人的一些經驗，并不適用所有人，歡迎各位分享自己的經驗。