浙江
氣管鱗癌手術(shù)切除是根治核心，但68歲女性，合并高血壓、冠心病、糖尿病，氣管下段24×25mm腫瘤，已行新輔助免疫及介入治療。再次手術(shù)行氣管重建——麻醉的難點(diǎn)不是誘導(dǎo)，而是術(shù)中那段“無法通氣”的致命時刻。
01
病例速覽
基本信息：女，68歲，158cm/74kg，BMI 29.6（超重）
既往史：高血壓15年+冠心病8年（NYHA Ⅱ級）+2型糖尿病4年；
6 個月 前行硬質(zhì)支氣管鏡檢查，病理確診為氣管下段角化性鱗狀 細(xì)胞癌，遂行新輔助免疫治療；
2月前行硬質(zhì)支氣管鏡下腫瘤圈套器切除 + 氬等離子凝固（APC）治療。
檢驗(yàn)檢查結(jié)果：頸胸部 CT 示氣管中下段 T2～T3 水平管腔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)，大小約 24mm×25mm；
血?dú)夥治鎏崾荆篜aO2 正常，PaCO2 47 mmHg ；
余實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、心臟彩超無明顯異常。
ASA：II級、心功能II級
術(shù)前診斷：氣管下段角化性鱗狀細(xì)胞癌（24×25mm）
擬行手術(shù)：氣管腫瘤切除+氣管重建術(shù)
02
麻醉過程
第一步、平穩(wěn)用藥
誘導(dǎo)：舒芬太尼20μg+咪達(dá)唑侖3mg+丙泊酚TCI（1.5～2.0 μg/ml）+羅庫溴銨70mg。
插入7.5單腔管，尖端停在聲門下1.5cm——刻意避開腫瘤。經(jīng)導(dǎo)管置入可視封堵器，封堵右主，行左肺單肺通氣。氧合良好。
維持：丙泊酚 TCI：1.5μg/ml+瑞芬太尼 0.1 μg/kg/min+右美托咪啶 0.2 μg/kg/h，間斷追加羅庫溴銨維持肌肉松弛，BIS 維持 40～60；小劑量去甲腎上腺素（0.02～0.06μg/（kg?min））維持血壓穩(wěn)定。
第二步：臺上插管
右側(cè)開胸，游離氣管。纖支鏡定位腫瘤后，于腫瘤上方切開氣管。麻醉醫(yī)生迅速退出封堵器，經(jīng)切開處向左主支氣管插入5.0加強(qiáng)導(dǎo)管，氣囊充氣，恢復(fù)單肺通氣。SpO? 97%~99%，穩(wěn)。
第三步：后壁吻合時刻
切除長約30mm氣管段，開始吻合后壁。斷端張力高，導(dǎo)管嚴(yán)重干擾術(shù)野，外科醫(yī)生要求移除導(dǎo)管。移除后1分鐘內(nèi)，SpO? 從97%驟降至70%。血?dú)猓篜aCO? 108mmHg。反復(fù)嘗試，無法耐受。
第四步：高頻噴射通氣
立即置入換管導(dǎo)管，連接高頻噴射通氣：常頻16次/分 + 高頻400次/分，F(xiàn)iO? 100%。
SpO? 穩(wěn)定＞90%，PaCO? 降至74mmHg。吻合得以順利完成。
第五步：平穩(wěn)收尾
前壁吻合結(jié)束，拔除換管導(dǎo)管，重新置入封堵器單肺通氣，關(guān)胸。恢復(fù)雙肺通氣，洗出CO?，血?dú)釶aCO? 54mmHg。
術(shù)畢拔管，清醒送ICU。術(shù)后恢復(fù)良好。
綜上所述，如以下圖示：
03
亮點(diǎn)與啟示
一、核心難點(diǎn)：氣管下段重建術(shù)的后壁吻合期，常規(guī)單肺通氣導(dǎo)管無法在位，患者面臨無通氣窗口，老年合并冠心病者更難以耐受低氧與高碳酸血癥。
二、關(guān)鍵技術(shù)：高頻噴射通氣（HFJV） 在這一刻成為“救命稻草”——無需導(dǎo)管深入吻合口，即可維持氧合與CO?排出，為外科爭取了寶貴的吻合時間。
三、管理精髓：預(yù)判危險(xiǎn)階段，提前備好HFJV設(shè)備
四、多模式通氣序列：單腔管+封堵器 → 臺上插管 → HFJV → 雙肺通氣
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