一例琥珀酰明膠致嚴重過敏性休克繼發急性腦梗死的麻醉警示

16歲男性患者，因鼻竇炎行鼻竇病變切除術，這是一臺在任何一個手術室都再常規不過的擇期手術。麻醉誘導平穩，氣管插管順利。為了糾正術前低血容量，麻醉醫生開始輸注4%琥珀酰明膠。僅僅輸注20ml，卻在5分鐘內將這臺常規手術拖入了一場長達35分鐘的生死搶救。

過敏性休克、持續低灌注、心肌損傷、急性腦梗死……這些通常不會出現在一個16歲健康少年術后病程中的診斷，在短短的6天內接連浮現。而這一切的起點，正是來自膠體溶液。

這例來自麻省總醫院與吉林大學第二醫院的聯合病例報告，發表于2026年Journal of Anesthesia and Translational Medicine。它迫使我們重新審視一個看似老生常談卻始終未能根除的問題：當膠體遭遇過敏，我們是否真正做好了準備？

病例

患者，男性，16歲，身高180cm，體重86kg，無過敏史。因左側自發性鼻出血伴鼻塞、噴嚏、流涕及左側頭痛就診。鼻竇CT提示黏膜增厚，符合鼻竇炎診斷。擬于全麻下行鼻竇病變切除術。

入室后常規監測，建立靜脈通路。全麻誘導：咪達唑侖+依托咪酯+羅庫溴銨+舒芬太尼。2分鐘后順利行氣管插管。

11:05，因低血容量開始輸注4%琥珀酰明膠血漿代用品（長源雪安，吉林）。11:10，輸注僅20ml后，患者SpO2驟降至88%，氣道峰壓（PIP）飆升至35cmH2O。

麻醉醫生迅速做出判斷，懷疑膠體過敏，立即停止輸注，換用晶體液，經氣管導管內給予沙丁胺醇噴霧，并靜脈推注腎上腺素0.1mg。然而，情況并未如預期逆轉。11:13，血壓跌至45/25mmHg，心率升至139bpm，SpO2降至63%。

整個搶救過程歷時35分鐘，累計使用腎上腺素約2.8mg，輸注晶體液1100ml、5%碳酸氫鈉500ml。患者帶氣管導管轉入ICU。

入ICU后的多器官風暴

入ICU時：HR 140bpm，BP 118/72mmHg，SpO2 83%（FiO2 100%）。動脈血氣：pH 7.31，PaCO2 72 mmHg，PaO2 59 mmHg，HCO3- 36.3 mmol/L，BE+7.2mmol/L，乳酸6.7mmol/L，鉀2.4mmol/L。經纖維支氣管鏡吸痰后氧合改善。

然而，持續乳酸酸中毒及乳酸水平持續攀升迫使臨床團隊啟動連續性腎臟替代治療（CRRT），并置入主動脈內球囊反搏（IABP）以提供循環支持。心肌損傷標志物顯著升高，降鈣素原（PCT）升至2.983ng/ml。

一天：炎癥風暴初現

患者出現高熱（39°C），IL-6高達979.49pg/ml，PCT驟升至52.46ng/ml。S100蛋白0.1μg/L，神經元特異性烯醇化酶（NSE）26.4ng/ml——神經損傷的生化預警信號已經悄然升起。給予甘露醇及抗生素治療，后續PCT呈下降趨勢。

術后第4天，患者成功脫離CRRT、呼吸機和IABP。

相浮現：腦梗死的臨床與影像學證據

術后第6天，患者自訴閱讀時識別某些詞匯困難，穿衣等日常生活活動出現障礙。頭顱MRI揭示：左側小腦半球、左側額葉及顳枕葉皮層多發小灶性病變，呈T1/T2稍長信號，DWI高信號，ADC值降低——典型的急性/亞急性缺血性改變。腦低灌注所致急性腦梗死的診斷由此確立。

隨即啟動高壓氧治療，并給予依達拉奉（30mg TID口服）及奧瑞斯坦（4g QD IV）輔助治療。幸運的是，術后第27天復查頭顱MRI顯示病灶顯著縮小，神經功能缺損明顯改善。次日患者出院。

4個月后隨訪：患者一般狀況良好，無殘留癥狀。

圖 患者治療前后頭顱MRI對比（A）左側小腦半球病灶對比；（B）左側額葉病灶對比

麻案精析的評述

琥珀酰明膠屬于明膠類膠體血漿代用品，其制備過程通過對牛膠原蛋白進行琥珀酰化修飾，降低分子量（平均分子量約30 kDa），以降低抗原性并改善膠體滲透壓效應。然而，這種化學修飾并不能完全消除明膠的免疫原性。

明膠引發過敏反應的免疫學基礎在于：明膠分子中殘留的α-Gal（半乳糖-α-1,3-半乳糖）表位，以及明膠蛋白本身的直接IgE介導反應。值得特別關注的是，α-Gal致敏與蜱蟲叮咬（如美洲鈍眼蜱）密切相關，且具有顯著的延遲性過敏特征。而在圍術期快速輸注的背景下，明膠直接進入靜脈系統，繞過了口服耐受機制，IgE介導的即時型超敏反應可在數分鐘內爆發。本病例中，從輸注開始到癥狀出現僅5分鐘，且僅20 ml即觸發。這一時間窗和極低劑量正是IgE介導即時型超敏反應的特征性表現。

在全麻狀態下，過敏反應的早期征象往往被掩蓋或與其他原因混淆。清醒患者可主訴瘙癢、呼吸困難、瀕死感等前驅癥狀，而全麻患者僅能依賴客觀監測指標，而等到血壓驟降、氣道壓力飆升、氧飽和度崩塌時，過敏反應往往已進展至危重階段。

NAP6（英國第六次國家審計項目）的數據顯示，圍術期嚴重過敏反應的死亡率約3.8%，獨立危險因素包括延遲識別和腎上腺素給藥劑量不足。本病例中，麻醉團隊在SpO2下降、PIP升高的第一時間即高度懷疑過敏反應并停止可疑藥物，這一快速決策值得肯定。然而，過敏反應的慣性往往超出預期：在首次給予腎上腺素0.1 mg后，BP和SpO2仍持續惡化。這并非治療失敗，而是重度過敏反應中肥大細胞持續脫顆粒、大量炎癥介質持續釋放的病理生理慣性使然。

精讀要點：全麻下識別圍術期過敏依賴三項客觀指標——突發低血壓、不明原因氣道壓力升高、氧飽和度下降。當三者同時出現時，過敏反應應位列鑒別診斷首位，不應等待皮疹等皮膚體征出現后才啟動搶救。

本病例最令人警醒的并發癥是：一位16歲無腦血管危險因素的少年，在過敏性休克后6天，被MRI證實的多發性急性腦梗死。這一連鎖反應的病理生理機制是多因素的，我們可將其拆解為三個層次。

第一層：血流動力學崩塌。過敏性休克的核心是肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒后釋放的大量血管活性介質（組胺、類胰蛋白酶、白三烯、前列腺素D2、血小板活化因子等）造成的急性全身性血管擴張和毛細血管通透性劇增。這一“分布性休克”效應直接導致有效循環血容量銳減、回心血量驟降，腦灌注壓隨之崩潰。本病例中，血壓最低降至45/25mmHg——遠低于腦血流自動調節的下限（通常約50-60mmHg MAP），意味著腦血管已喪失自主調節能力，腦血流被動依賴于系統血壓。

第二層：氧供-氧耗失衡。支氣管痙攣和氣道水腫導致嚴重通氣障礙（PIP高達39 cmH2O，SpO2最低63%），造成全身性低氧血癥。腦組織在灌注不足和血氧含量下降的雙重打擊下，神經元代謝儲備迅速耗竭。更為致命的是，低灌注和低氧血癥之間存在惡性正反饋：腦缺血導致腦水腫，腦水腫又導致顱內壓升高，顱內壓升高進一步降低腦灌注壓。

第三層：炎癥-凝血系統的協同打擊。過敏反應釋放的大量炎癥介質不僅作用于血管內皮，還激活凝血級聯反應和補體系統。嚴重過敏反應中內皮細胞活化和微血栓形成是加重組織缺血的獨立因素。明膠相關的過敏反應中，這一機制可能更為突出——明膠-抗明膠免疫復合物可直接激活補體經典途徑，引發類Arthus反應樣血管損傷。

精讀要點：過敏休克通向腦梗死的鏈條是：全身血管擴張→腦灌注壓崩塌→低氧血癥疊加→炎癥-凝血系統激活→微循環障礙→不可逆神經元損傷。即使最終血壓恢復，35分鐘的嚴重低灌注窗口期已足以在分水嶺區域留下不可逆的缺血損害。

本病例累計使用腎上腺素約2.8mg（分次靜脈推注），這是重度過敏性休克的標準且必要的治療方案。然而，值得深思的是，高劑量腎上腺素在搶救循環的同時，其強烈的α1受體激動效應可能帶來腦血管的過度收縮。

在過敏性休克的低心排狀態下，高劑量外源性兒茶酚胺可能導致“血管過度收縮”現象——即在已經極度擴張的血管床中，腎上腺素選擇性收縮部分血管，導致血流分布異質性加劇。某些分水嶺區域（如大腦前-中動脈交界區、小腦上-前下動脈交界區）可能因此陷入“低灌注+血管收縮”疊加的缺血困境。

本病例MRI顯示的左側小腦半球、左側額葉及顳枕葉皮層多發性小灶——恰好與分水嶺梗死的分布特征高度吻合，提示在腦低灌注整體性損傷的基礎上，可能存在腎上腺素誘發的局部血管收縮的“最后一擊”效應。

然而，必須明確：在過敏性休克中進行性低血壓面前，腎上腺素是無可替代的一線藥物。上述機制討論的目的絕不在于質疑腎上腺素的必要性，而是提示：在恢復血壓的同時，臨床醫生需要意識到腦灌注的恢復可能存在滯后或不均勻現象，這為后續神經功能監測和腦保護策略提供了理論基礎。

精讀要點：腎上腺素是過敏性休克無可替代的搶救藥物，但在極度血管擴張-收縮失衡的背景下，分水嶺區域可能因血流分布異質性而成為缺血的盲區。搶救成功不等于器官灌注完全恢復。

本病例中，即使給予了1100ml晶體液加500ml碳酸氫鈉，早期液體復蘇對血壓的改善仍然有限。這并非復蘇失敗，而是重度過敏性休克病理生理的必然體現。

過敏性休克屬于典型的分布性休克。其問題不在于血容量的絕對不足，而在于血管張力的喪失。組胺通過激活血管內皮H1受體，觸發一氧化氮（NO）大量合成，導致血管平滑肌不可抗拒性松弛。同時，白三烯和前列腺素D2進一步增加毛細血管通透性，血漿成分大量滲漏至組織間隙。在這種狀態下，即使輸入大量液體，大部分晶體液會迅速滲出至血管外間隙，對維持有效循環血量的貢獻有限。

Tacquard等在 Anesthesiology雜志2023年的 的綜述中強調：圍術期過敏反應的液體復蘇應以小劑量聯合早期血管活性藥物為原則——即初始晶體液500-1000 ml快速輸注后，若血壓無快速響應，不應無限制追加液體，而應積極使用腎上腺素維持血管張力。

精讀要點：過敏性休克不是血容量不足而是血管張力喪失。液體復蘇是配角，腎上腺素是主角。過量液體不僅無效，反而可能加重組織水腫（包括腦水腫）。

本病例中，心肌損傷標志物顯著升高，需IABP支持循環，提示心肌損傷的嚴重程度不亞于腦損傷。這一現象的本質可用Kounis綜合征（過敏性心絞痛/心肌梗死）來解釋：過敏反應釋放的炎癥介質（組胺、白三烯、類胰蛋白酶）可直接誘發冠狀動脈痙攣，同時全身性低血壓降低冠脈灌注壓，兩者疊加導致心肌氧供-氧耗嚴重失衡。

此外，持續輸注的外源性腎上腺素和機體應激狀態下釋放的內源性兒茶酚胺共同造成心肌兒茶酚胺過載，表現為心肌細胞鈣超載、氧化應激和微小心肌壞死。這解釋了為何患者需要IABP輔助循環：過敏性心肌頓抑合并兒茶酚胺性心肌損傷。

精讀要點：嚴重圍術期過敏可同時造成過敏性心肌損傷和兒茶酚胺性心肌損傷，兩者的疊加效應在臨床上可能被低估。術后心肌標志物監測應作為嚴重過敏事件后常規隨訪的一部分。

本病例的一個明確不足是：事件發生后8小時內未測定血清類胰蛋白酶（tryptase）。作為肥大細胞脫顆粒最特異的標志物，類胰蛋白酶在過敏反應發生后15分鐘至3小時達到峰值，半衰期約2小時。英國NAP6和歐美各指南均將“事件發生后1-4小時血清類胰蛋白酶顯著升高”作為確認圍術期過敏反應的核心實驗室標準。

本病例中，診斷主要依賴臨床表現（心血管+呼吸+皮膚三聯征）、與琥珀酰明膠輸注的明確時間關聯性，以及術后系統性炎癥反應（高熱、IL-6和PCT急劇升高）的支持。雖然這些證據綜合起來足以確立高度疑似圍術期過敏性休克的臨床診斷，但類胰蛋白酶的缺失使得這一診斷缺乏金標準級別的實驗室背書。這也提醒我們：在圍術期疑似過敏事件發生后，及時采集血液標本（事件發生后1小時、4小時及24小時基線）是每位麻醉醫生都應養成的職業習慣。

精讀要點：血清類胰蛋白酶是圍術期過敏反應的金標準實驗室證據。事件發生后1小時內、4小時和24小時基線的三時間點采樣是最佳實踐。錯過這個窗口，診斷將永遠停留在臨床推測層面。

琥珀酰明膠是麻醉醫生根據臨床指征合理選擇并正確使用的藥物，但本次事件的全鏈條仍然暴露出多個層面的系統性問題。我們借鑒Patel四層模型的分析框架（Br J Anaesth 2023;130:e435-40），構建適用于圍術期藥物過敏反應的系統安全分析：

這個病例促使我們反思一個更深層的問題：圍術期膠體溶液的“收益-風險”天平是否正在傾斜？在越來越多的證據面前，例如NAP6數據顯示膠體是圍術期過敏反應中占比最高的單一藥物類別之一（約4%），而晶體液在大多數臨床場景下可以達到等效的容量復蘇效果，我們是否仍然需要對每一位低血容量患者常規啟動膠體輸注？

琥珀酰明膠在日本、歐洲等地的使用仍在繼續，但在美國和英國，其市場份額已因過敏風險而大幅縮減。Farooque等（2019）對靜脈明膠溶液過敏反應的病例系列分析明確指出：明膠過敏反應常表現為重度甚至致死性。而Molina-Molina等（2020）報告的尸檢證實的致死性明膠過敏性休克案例，更令人不寒而栗。

在一個晶體液和血管活性藥物足以應對絕大多數圍術期容量管理需求的時代，是否值得為一個可能更快更持久的膠體滲透壓效應，承擔一個概率雖低但一旦發生就可能不可逆轉的過敏風險？

原始文獻：

Li M, Han Y, Wang J. Acute cerebral infarction caused by severe anaphylactic shock: A case report. Journal of Anesthesia and Translational Medicine. 2026;5:1-4. DOI: 10.1016/j.jatmed.2026.03.001

• Farooque S, Kenny M, Marshall SD. Anaphylaxis to intravenous gelatin-based solutions: a case series examining clinical features and severity. Anaesthesia. 2019;74(2):174-179.

• Tacquard C, Iba T, Levy JH. Perioperative anaphylaxis. Anesthesiology. 2023;138(1):100-110. 、Harper NJN, Cook TM, Garcez T, et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br J Anaesth. 2018;121(1):159-171.

• Serrier J, Khoy K, Ollivier Y, et al. Recurrent anaphylaxis to a gelatin-based colloid plasma substitute and to cetuximab following sensitisation to galactose-alpha-1,3-galactose. Br J Anaesth. 2021;126(6):e200-e202.

• Brown SG. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(2):371-376.