麻醉病例︱硬膜外血補(bǔ)丁相關(guān)的空氣吸入及繼發(fā)性顱內(nèi)積氣（附新青年麻醉AI解讀）

本期公眾號(hào)分享的是由維克森林大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系的Anna R. Wright博士團(tuán)隊(duì)發(fā)表于《Anesthesiology》雜志的病例：

本病例報(bào)道了一名產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛行硬膜外穿刺時(shí)意外穿破硬脊膜，出現(xiàn)低顱壓頭痛，使用血補(bǔ)丁治療后卻出現(xiàn)劇烈頭痛，磁共振檢查提示大量顱內(nèi)積氣。文章闡述了顱內(nèi)積氣的兩種可能機(jī)制，并提出了治療方法和預(yù)防措施。

基本概念

椎管內(nèi)麻醉的一種罕見(jiàn)并發(fā)癥為顱內(nèi)積氣，即蛛網(wǎng)膜下腔積氣。因該病罕見(jiàn)且需依靠影像學(xué)確診，椎管內(nèi)麻醉相關(guān)顱內(nèi)積氣的發(fā)病率難以精確統(tǒng)計(jì)。有文獻(xiàn)提出硬膜外麻醉中其發(fā)生率最高可達(dá)11%，但絕大多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀。

病歷資料

一名產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛行硬膜外穿刺采用空氣阻力消失法時(shí)意外刺破硬脊膜，調(diào)整位置后置入硬膜外導(dǎo)管用于分娩鎮(zhèn)痛，并在分娩后順利拔除，操作過(guò)程未出現(xiàn)即時(shí)并發(fā)癥。

產(chǎn)后第1天，患者出現(xiàn)硬膜穿刺后頭痛，先后兩次行硬膜外血補(bǔ)丁治療。

診療經(jīng)過(guò)

兩次血補(bǔ)丁操作：

首次血補(bǔ)丁于原穿刺間隙下一節(jié)段，采用生理鹽水阻力消失法操作；

次日二次血補(bǔ)丁時(shí)，操作者習(xí)慣使用空氣阻力消失法，穿刺位點(diǎn)選擇原硬脊膜破損節(jié)段。

二次血補(bǔ)丁操作中雖未再次刺破硬脊膜，僅向硬膜外腔注入極少量空氣，患者卻出現(xiàn)劇烈頭痛，該頭痛無(wú)體位相關(guān)性，癥狀與此前的硬膜穿破后頭痛存在明顯區(qū)別；磁共振檢查提示中大量顱內(nèi)積氣（見(jiàn)圖1）。

圖1

硬膜外血補(bǔ)丁術(shù)后T2加權(quán)磁共振成像，可見(jiàn)大量顱內(nèi)積氣。氣體（箭頭所示）主要積聚于雙側(cè)側(cè)腦室額角，左側(cè)積氣量多于右側(cè)；同時(shí)分布于雙側(cè)額部腦脊液腔隙，并延伸至基底池，小腦腦脊液間隙亦少量積氣（圖中未展示）。

機(jī)制探索

如此大量氣體被吸入蛛網(wǎng)膜下腔的機(jī)制尚不明確，目前存在兩種假說(shuō)：

其一為倒置汽水瓶假說(shuō)：腦脊液流失造成蛛網(wǎng)膜下腔形成負(fù)壓，或是患者緊閉聲門用力深呼吸，均可形成壓力差，空氣經(jīng)由無(wú)針芯穿刺針通過(guò)原有硬脊膜破口進(jìn)入顱內(nèi)。

其二為單向活瓣假說(shuō)：硬脊膜破損處如同單向閥門，空氣可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；而顱內(nèi)壓力升高后破口閉合，滯留氣體無(wú)法排出。

教育意義

01

及時(shí)識(shí)別顱內(nèi)積氣至關(guān)重要，絕大多數(shù)椎管操作相關(guān)病例均為單純性顱內(nèi)積氣，予以氧療及保守對(duì)癥處理即可，氣體通常可在2～3周內(nèi)完全吸收。

02

但若進(jìn)入顱內(nèi)的氣體量大，則會(huì)引發(fā)張力性顱內(nèi)積氣、腦疝，此類情況可危及生命，需外科手術(shù)干預(yù)。

03

行硬膜外血補(bǔ)丁治療硬膜穿破后頭痛時(shí)，采用生理鹽水阻力消失法進(jìn)行操作，有助于預(yù)防具有臨床意義的顱內(nèi)積氣發(fā)生。

文獻(xiàn)信息：

Anna R. Wright, M.D., Joseph Mullis, D.O., John Thomas, M.D., Jessica Meister-Berger, M.D., J.D. Air Entrainment and Subsequent Pneumocephalus Associated with Epidural Blood Patch. Anesthesiology 2026; XXX:XX–XX. DOI: 10.1097/ALN.0000000000006106

新青年麻醉AI解讀

一、核心病理生理機(jī)制解析

本病例最核心的矛盾在于：為何在二次血補(bǔ)丁操作中，僅注入“極少量”空氣，卻導(dǎo)致了“中大量”的顱內(nèi)積氣？且頭痛性質(zhì)發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變（從體位性低顱壓頭痛轉(zhuǎn)變?yōu)榉求w位性高顱壓/占位性頭痛）。

1. 壓力梯度的逆轉(zhuǎn)與氣體動(dòng)力學(xué)

在首次硬脊膜穿破后，腦脊液（CSF）持續(xù)外漏，導(dǎo)致顱內(nèi)低壓，蛛網(wǎng)膜下腔處于相對(duì)負(fù)壓狀態(tài)。此時(shí)進(jìn)行第一次血補(bǔ)丁（使用生理鹽水），旨在通過(guò)自體血凝塊封閉破口并補(bǔ)充容量。然而，若封閉不完全或血凝塊未機(jī)化，破口依然存在。

次日進(jìn)行第二次操作時(shí)，關(guān)鍵變量引入了空氣。

倒置汽水瓶效應(yīng)（Inverted Soda Bottle Mechanism）：這是解釋本病例氣體大量吸入的最主要機(jī)制。當(dāng)患者存在持續(xù)的腦脊液漏或蛛網(wǎng)膜下腔負(fù)壓時(shí)，硬膜外腔與蛛網(wǎng)膜下腔之間存在顯著的壓力差。一旦穿刺針尖接近或通過(guò)原有的硬脊膜破口（即使未完全刺入蛛網(wǎng)膜下腔，只要形成通道），硬膜外腔內(nèi)的空氣會(huì)在負(fù)壓吸引作用下，像打開的汽水瓶吸入空氣一樣，被迅速“抽吸”進(jìn)入顱內(nèi)。

呼吸力學(xué)的協(xié)同作用：患者在穿刺過(guò)程中若出現(xiàn)緊張、疼痛導(dǎo)致的屏氣（Valsalva動(dòng)作后的釋放）或深吸氣，會(huì)進(jìn)一步改變胸腹腔壓力，瞬間增大椎管內(nèi)負(fù)壓，加劇氣體的吸入效率。即便注射器內(nèi)僅有少量空氣，在巨大的跨膜壓力差驅(qū)動(dòng)下，足以形成可觀的氣體容積。

2. 單向活瓣機(jī)制與氣體滯留

氣體進(jìn)入后為何無(wú)法排出？這涉及單向活瓣假說(shuō)（One-way Valve Mechanism）。

硬脊膜的破口往往具有彈性瓣膜特性。在顱內(nèi)低壓狀態(tài)下，破口張開，允許氣體進(jìn)入；

隨著氣體進(jìn)入，顱內(nèi)壓逐漸回升甚至超過(guò)硬膜外腔壓力，或者由于血補(bǔ)丁形成的血凝塊在破口外側(cè)形成覆蓋，導(dǎo)致破口在高壓側(cè)閉合。

這種機(jī)制導(dǎo)致氣體“易進(jìn)難出”，在密閉的顱腔內(nèi)積聚，形成張力性氣顱的病理基礎(chǔ)。

3. 氣體分布與臨床癥狀的關(guān)聯(lián)

影像學(xué)顯示氣體積聚于雙側(cè)側(cè)腦室額角及基底池。

浮力效應(yīng)：空氣比重遠(yuǎn)低于腦脊液。在患者接受血補(bǔ)丁后通常采取平臥位，氣體依浮力上行至顱頂，積聚于側(cè)腦室額角和大腦半球表面的蛛網(wǎng)膜下腔。

癥狀轉(zhuǎn)變的邏輯：

術(shù)前（PDPH）：低顱壓導(dǎo)致腦組織下沉，牽拉痛敏結(jié)構(gòu)（血管、腦膜），表現(xiàn)為典型的體位性頭痛（直立加重，平臥緩解）。

術(shù)后（氣顱）：氣體占據(jù)顱內(nèi)空間，產(chǎn)生占位效應(yīng)，直接壓迫腦組織并刺激腦膜；同時(shí)氣體可能引起化學(xué)性腦膜炎反應(yīng)。此時(shí)顱內(nèi)壓可能正常或升高，頭痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈脹痛，且失去體位相關(guān)性，甚至伴有惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓征象。這種癥狀性質(zhì)的突變是臨床識(shí)別氣顱的關(guān)鍵信號(hào)。

二、臨床決策與操作反思

本病例的教訓(xùn)深刻揭示了“習(xí)慣”在醫(yī)療操作中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在處理復(fù)雜并發(fā)癥時(shí)。

1. 介質(zhì)選擇的絕對(duì)原則

在已知或高度懷疑硬脊膜完整性受損的情況下，嚴(yán)禁使用空氣阻力消失法（LORA）。

風(fēng)險(xiǎn)放大：空氣不僅提供了進(jìn)入顱內(nèi)的介質(zhì)，其可壓縮性和低溶解度使得一旦發(fā)生誤入，后果遠(yuǎn)較液體嚴(yán)重。

金標(biāo)準(zhǔn)替代：在此類場(chǎng)景下，生理鹽水阻力消失法（LORS）應(yīng)作為唯一選擇。液體即使誤入蛛網(wǎng)膜下腔，也會(huì)迅速被腦脊液稀釋吸收，不會(huì)造成占位效應(yīng)或張力性改變。本病例中，操作者在二次修補(bǔ)時(shí)沿用“習(xí)慣”使用空氣，是導(dǎo)致災(zāi)難性后果的直接人為因素。

2. 穿刺節(jié)段與路徑的策略

避開原破口：進(jìn)行血補(bǔ)丁操作時(shí)，原則上應(yīng)選擇與原穿破節(jié)段相鄰的間隙（如原為L(zhǎng)3-4，可選L2-3或L4-5），以避免針尖直接干擾未愈合的破口。

本病例的失誤：二次操作選擇了“原硬脊膜破損節(jié)段”。雖然初衷可能是為了精準(zhǔn)封堵，但在破口未愈且存在負(fù)壓的情況下，在原位穿刺極大地增加了針尖再次通過(guò)破口或擾動(dòng)破口的風(fēng)險(xiǎn)，為氣體吸入打開了直通大門。

3. 鑒別診斷的思維轉(zhuǎn)換

產(chǎn)后頭痛的病因復(fù)雜，包括PDPH、子癇前期、靜脈竇血栓、無(wú)菌性腦膜炎及顱內(nèi)積氣等。

警惕信號(hào)：當(dāng)疑似PDPH患者在接受血補(bǔ)丁治療后，頭痛性質(zhì)發(fā)生劇烈變化（由體位性轉(zhuǎn)為非體位性、程度加劇、伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀），必須立即跳出“血補(bǔ)丁失敗”的慣性思維，高度懷疑醫(yī)源性氣顱或其他顱內(nèi)病變。

影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)：此時(shí)CT或MRI檢查不是可選項(xiàng)，而是必選項(xiàng)。早期識(shí)別氣體影是啟動(dòng)正確治療（如高流量吸氧）的前提。

三、診療流程重構(gòu)建議

基于上述機(jī)制分析，針對(duì)此類高風(fēng)險(xiǎn)情境，建議遵循以下臨床處置邏輯：

四、總結(jié)

一旦確診為椎管內(nèi)操作相關(guān)的顱內(nèi)積氣，治療核心在于加速氣體吸收和防止進(jìn)一步惡化：

1.高流量氧療（High-flow Oxygen Therapy）：這是最有效的保守治療手段。吸入高濃度氧氣（甚至100%純氧）可以降低血液中氮?dú)獾姆謮海鶕?jù)氣體分壓差原理，促使蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的氮?dú)猓諝獾闹饕煞郑┫蜓簭浬ⅲ瑥亩铀贇怏w吸收。這一過(guò)程可將氣體吸收速率提高數(shù)倍。

2.體位管理：盡管傳統(tǒng)觀點(diǎn)對(duì)氣顱體位有爭(zhēng)議，但在急性期，通常建議避免頭低位，可適當(dāng)抬高床頭（15-30度），利用氣體浮力使其遠(yuǎn)離腦干等重要結(jié)構(gòu)，減輕占位壓迫。同時(shí)嚴(yán)格囑咐患者避免咳嗽、用力排便等增加顱內(nèi)壓的動(dòng)作。

3.對(duì)癥支持：使用滲透性利尿劑（如甘露醇）需謹(jǐn)慎，僅在明確顱內(nèi)高壓且無(wú)低血容量風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用；常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、止吐藥物緩解癥狀。

4.手術(shù)干預(yù)指征：絕大多數(shù)病例為自限性，氣體可在2-3周內(nèi)吸收。僅當(dāng)出現(xiàn)張力性氣顱導(dǎo)致意識(shí)障礙、腦疝跡象或頑固性癲癇時(shí)，才考慮行鉆孔引流或開顱減壓術(shù)。

五、總結(jié)

本病例是一起典型的由操作習(xí)慣固化與病理生理機(jī)制忽視共同導(dǎo)致的醫(yī)源性不良事件。它警示我們：

1.介質(zhì)即命運(yùn)：在椎管內(nèi)麻醉及補(bǔ)救操作中，介質(zhì)的選擇（氣 vs 液）直接決定了并發(fā)癥的上限。在硬脊膜完整性存疑時(shí)，空氣是絕對(duì)的禁忌。

2.動(dòng)態(tài)評(píng)估：臨床癥狀的動(dòng)態(tài)變化（特別是頭痛性質(zhì)的改變）是病情演變的晴雨表，必須敏銳捕捉并及時(shí)通過(guò)影像學(xué)驗(yàn)證。

3.機(jī)制導(dǎo)向：理解“負(fù)壓抽吸”和“單向活瓣”機(jī)制，有助于我們?cè)诓僮髦兄鲃?dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，例如避免在原破口節(jié)段反復(fù)穿刺，以及在操作全程保持對(duì)患者呼吸狀態(tài)的監(jiān)控。

作為麻醉醫(yī)師，我們將每一次穿刺都視為對(duì)解剖屏障的介入，必須時(shí)刻保持對(duì)物理法則的敬畏，用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋C(jī)制思維指導(dǎo)每一個(gè)臨床決策。