檢查組夜間突擊查房！在床率僅2.6%，各地醫保為何嚴查這一指標？

導語

醫保局夜間突擊查房，100張病床只有不到3個人，嚴查“在床率”，有醫院被罰69萬、有醫院被取消定點！

2026年5月，某市醫保局聯合多部門通報了一起欺詐騙保案，一家民營醫院存在偽造彩超報告、虛構病情騙取醫保基金等嚴重欺詐騙保違法違規行為，被依法解除該院醫保協議。

通報顯示，前期，當地市醫保局收到舉報，反映該醫院偽造彩超影像報告，虛構病情騙取醫保基金。市醫保局全面調取醫院2023年以來相關患者的病歷、診療資料等進行核查。

經查實，該醫院存在多項違法違規行為：

一是偽造彩超報告，通過在參保群眾的彩超報告中出具虛構病情診斷意見，騙取醫保基金；

二是違反“七吻合”，住院病歷醫囑、病程記錄、輔助檢查結果、診斷、治療記錄、票據、結算清單等資料與實際使用情況不符。

三是違規診斷升級，將輔助檢查并不支持的診斷添加到出院診斷中，企圖高套DRG付費病組編碼，套取醫保基金；

四是違規低標入院，將實際病情未達到入院標準的患者，違規收治入院；

五是住院患者在床率不達標，夜間突擊檢查在床率僅為2.63%。

市醫保局因該醫院存在欺詐騙保等嚴重違法違規行為，依法解除該院醫保協議，并給予行政罰款、暫停撥付醫保費用、追回違規資金、支付違約金、相關責任人醫保支付資格記11分等醫保處理，并依法依規移送相關部門。

在這起通報案例中，又一個數據令人瞠目 ——夜間突擊檢查中，該院住院患者在床率僅為2.63%，而這起案件其實也只是“掛床住院”騙保亂象的冰山一角。

“在床率”頑疾：一批醫院被查處

近年來，各地醫保部門通過夜間突擊檢查，揪出了一大批“在床率”嚴重不達標的醫療機構。

2021年7月，某市醫療保障局深入10個定點醫療機構，開展夜間突擊查房專項行動。經查，被檢的10家醫療機構登記住院人數584人，查房不在床人數230人，在床率60.6%，各醫療機構都不同程度存在管理不規范等問題。

2025年11月30日，某區醫療保障局對當地一家肛腸醫院住院病人在院情況開展夜查，該單位全院患者25人，在床患者19人，在床率 76%，違反住院患者夜間在床率不低于 80% 的監管規定。該院部分職工住院期間同時上班，除治療時間外未以病人身份在院，住院費用納入醫保報銷，涉及24人次。最終，該院被處以罰款695,398.97元；責令暫停康復科6個月涉及醫保基金使用的醫藥服務。

2025年4月2日晚，某市醫療保障局醫保中心對某縣2家定點醫療機構開展夜查行動，發現兩家醫院均存在住院病人不在床的情況。4月6日晚，縣醫療保障局也對當地5家醫院進行夜查，發現仍存在住院病人不在床的情況。最終當地醫保局對幾家機構作出罰款、限期整改等對應處罰。

國家重拳打擊醫療機構騙保亂象

面對“掛床住院”“虛假住院”等騙保亂象，國家層面已構建起日趨嚴密的監管體系。

2026年4月，國家醫保局印發《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》，提出到2030年基本建成全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系。“十五五”期間將實現全國所有定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。

而針對“掛床住院”行為，立法層面一直都有嚴格規定。《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）明確將掛床住院納入違規范疇。2025年公布的《醫保基金監管條例實施細則（草案）》進一步細化了掛床住院的認定標準，并引入信用管理、分類處罰等新型監管機制。2026年正式發布的《細則》更是明確將掛床騙保等10類典型違規行為列入認定與處置范圍。

監管行動層面，國家醫保局2026年繼續開展專項整治。年度飛行檢查重點聚焦住院率畸高、醫保支付率異常、舉報和大數據篩查問題線索集中的地區與定點醫療機構。年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合，“明察”與“暗訪”相結合。

值得一提的是，在技術手段層面，如今醫保部門越來越普及“大數據篩查+現場實地核查”的立體化監管模式。智能監管模型、藥品追溯碼、AI查房等新技術全面落地。醫保部門依托大數據分析，可精準鎖定住院率異常、在床率畸低等違規線索。

懲處力度也在加強。對涉及欺詐騙保的機構，堅決解除或中止醫保定點協議，嚴格按規定限期不予受理定點申請。對相關人員予以醫保支付資格記分處理。情節嚴重者，移送公安機關追究刑事責任。

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