重癥視角 | 膿毒癥復蘇避坑：血壓達標不等于灌注達標

MAP達標不等于灌注達標：血管瀑布，幫你看懂休克復蘇的“隱形門檻”

在重癥監護病房（ICU）當中，平均動脈壓（MAP）是一個無法回避的數值。對于休克患者而言，若血壓偏低，使用升壓藥后，MAP從五十多提高至65 mmHg，多數情況下人們會如釋重負，覺得血壓穩定了。然而，在床邊常常會碰到另外一種令人尷尬的狀況：MAP看似達到標準，可患者的皮膚依然呈現花斑狀，尿量依舊很少，乳酸下降速度緩慢，末梢灌注也沒有明顯得到改善。此時就得告誡自己：血壓升高了，并不意味著血液真正流動起來了。

這張圖所闡述的“血管瀑布”概念，是有助于我們理解該問題的。在傳統觀念當中，血流主要是由上游動脈壓與下游靜脈壓之間的壓力差來決定的，這類似于“水往低處流”的情形。然而人體循環并非是一根剛性管道。小動脈、微循環、靜脈系統都存在張力、順應性、外部壓力的影響，血管會出現部分塌陷的情況，同時也會存在類似“瀑布邊緣”的限制點。

在此處最為關鍵的概念當屬Pcrit，即臨界閉合壓?？梢詫⑵淅斫獬裳髟谝ㄟ^某一區域之時必須跨越的“門檻”。當動脈壓Pa降低到接近Pcrit的程度，血管便有可能出現部分閉合的情況，此時血流不再單純由下游靜脈壓所決定，而是取決于上游壓力能否越過這個臨界點。處于Pa到Pcrit之間的范圍，反映出組織灌注驅動力，Pcrit到Pmsf之間的區域，乃血管瀑布區域，Pmsf到Pcv之間的部分，則代表著靜脈回流驅動壓。

Pmsf即平均系統充盈壓，其反映的是循環系統在不存在血流狀況時的一種平衡壓力，Pcv指的是中心靜脈壓。Pmsf與Pcv之間所存在的差值，乃是推動靜脈回流的關鍵力量，此即為圖中的VRdP。經過此番拆分后能夠發現，循環并非僅為“MAP-CVP”這般簡單，其間還存在Pcrit這一非常重要的“功能性關口”。

圖2能夠進一步闡釋如何從壓力 - 流量關系來理解Pmsf和Pcrit。靜脈回流曲線朝著零流量處向下延伸，依據此能夠外推出Pmsf，心室輸出曲線朝著零流量處向下延伸，根據這一情況可以外推出Pcrit。兩者之間存在的距離，也就是Pcrit－Pmsf，它反映了血管瀑布的強度。這個差值越具意義，表明血管瀑布的結構越清晰，血流調控越有恢復的可能性，要是Pcrit接近Pmsf，瀑布就會被“抹平”，組織灌注就可能會變得不穩定。

這對于膿毒性休克而言有著尤為關鍵的意義。在膿毒癥發生時，血管會出現麻痹現象，血管張力隨之下降，此時Pcrit有可能降低并且趨近于Pmsf。雖然使用去甲腎上腺素將MAP提高上去，也未必就意味著微循環已然得到改善。要是Pcrit并未相應恢復，血管瀑布也沒有重新建立起來，患者就可能會出現“血壓達到標準，然而灌注狀況不佳”的情形。因此在進行復蘇操作時，不能僅僅關注MAP，還需要結合皮膚花斑、CRT、尿量、乳酸、ScvO?、ΔPCO?、超聲心輸出量等多項指標共同做出判斷。

同樣地，靜脈端也不容忽視。Pcv升高會使靜脈回流驅動壓減小，特別是在右心功能不全、容量過負荷、PEEP較高或者腹壓升高的情況下，靜脈回流會受到阻礙，器官淤血會進一步加重。在這種時候繼續進行補液，或許并非是改善灌注，而是會增加回流阻力、靜脈淤血。

血管瀑布給床旁醫生最大的提醒是，MAP并非終點，組織灌注才是終點，血壓數字漂亮，不意味著循環真的有效。真正的復蘇目標，是讓血流跨過Pcrit這個“門檻”，維持足夠的組織灌注壓，還要保證靜脈回流通暢。

歸納而言，MAP可視為入口的一種體現，Pcrit能當作門檻的一種呈現，Pmsf、Pcv則可看作是回流的一種反映，休克復蘇并非單純地將血壓提高上去，而是要促使血流切實抵達組織部位。

聲明：以上僅代表個人臨床學習與文獻閱讀中的一些體會。內容僅供參考，不作為臨床標準診療意見。若有不妥之處，歡迎同行批評指正。覺得內容有幫助，也歡迎點贊、推薦、轉發，一起交流和推動重癥醫學認知和發展。