指南解讀 | 瑞芬太尼用于分娩患者自控鎮(zhèn)痛臨床指南

分娩鎮(zhèn)痛中，椎管內(nèi)技術(shù)長期占據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)地位。然而對于存在禁忌或拒絕椎管內(nèi)操作的產(chǎn)婦，靜脈瑞芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）已成為日益重要的替代方案。盡管該技術(shù)臨床應(yīng)用逾二十年，各機構(gòu)在劑量方案、監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)和適用人群等方面的實踐仍高度分散，始終缺乏國際統(tǒng)一的循證指導(dǎo)。2023年英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）指南明確建議應(yīng)向所有分娩婦女告知包括瑞芬太尼PCA在內(nèi)的完整鎮(zhèn)痛選擇，進一步凸顯了規(guī)范化管理的迫切性。為此，英國產(chǎn)科麻醉師協(xié)會（Obstetric Anaesthetists' Association, OAA）組建國際多學(xué)科工作組，開展系統(tǒng)文獻回顧并形成專家共識，發(fā)布了首部專門針對分娩鎮(zhèn)痛瑞芬太尼PCA使用的循證指南，于2026年發(fā)表于《歐洲麻醉學(xué)雜志》（European Journal of Anaesthesiology, EJA）。

指南制定方法

工作組成員來自英國、澳大利亞、比利時、瑞士和南非等多國產(chǎn)科麻醉專家。2024年4月通過MEDLINE、Embase和Cochrane CENTRAL進行系統(tǒng)檢索（1993年至今英文文獻），初步獲得757篇，最終納入83篇。各成員按敘述性綜述文章質(zhì)量評估量表（Scale for the Quality Assessment of Narrative Review Articles, SANRA）標(biāo)準(zhǔn)撰寫敘述性系統(tǒng)綜述，推薦意見依據(jù)美國預(yù)防服務(wù)工作組（U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF）分級，采用改良Delphi法達成共識（>75%一致同意）。最終文件經(jīng)OAA執(zhí)行委員會及患者代表共同審核。

核心推薦內(nèi)容

工作組形成19條推薦意見和6條陳述，證據(jù)質(zhì)量多為低至中等級別，涵蓋患者適用性、實際操作、護理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量保證四大主題。

表 1 臨床推薦意見

表 2 共識聲明（共6項）

患者適用性

高風(fēng)險人群的證據(jù)嚴(yán)重不足，幾乎所有已發(fā)表研究均將高危患者排除在外。現(xiàn)有有限數(shù)據(jù)提示：心臟病（n=19）和非最嚴(yán)重子癇前期（n=30）患者可能耐受，但證據(jù)級別極低；BMI≤40 kg/m2時可考慮個體化使用，BMI>40 kg/m2須更審慎評估；早產(chǎn)（<36周）、多胎、宮內(nèi)生長受限的安全性數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺乏；宮內(nèi)死胎情況下曾有心臟驟停和呼吸驟停病例報告，此時必須維持1:1連續(xù)陪護并禁止同時使用其他阿片類藥物。

安全性與監(jiān)測

呼吸抑制是最主要的安全挑戰(zhàn)。使用20 μg單次劑量、1分鐘鎖定時間時，低氧血癥發(fā)生率可高達70%，通常為輕度且短暫（<16秒）。連續(xù)SpO?監(jiān)測是基本要求，但研究顯示SpO?單獨監(jiān)測能檢出的呼吸暫停不足15%（Weiniger等）；59%的呼吸暫停事件發(fā)生時SpO?仍>94%（Stocki等），提示直接觀察呼吸頻率對呼吸暫停檢測的預(yù)測價值高于儀器監(jiān)測，進一步支持1:1連續(xù)床旁陪護作為安全底線的必要性。補充氧療可降低低氧事件頻率，但不能預(yù)防或顯著改變其嚴(yán)重程度，不應(yīng)在無低氧時常規(guī)持續(xù)給予（存在孕產(chǎn)婦和胎兒氧化應(yīng)激風(fēng)險）。新生兒方面，多項大型研究一致顯示，瑞芬太尼PCA安全網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫10年監(jiān)測數(shù)據(jù)中嚴(yán)重新生兒不良事件發(fā)生率僅0.3%，Apgar評分、復(fù)蘇需求及NICU入院率與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛無顯著差異。

用藥方案

推薦以按需單次給藥為主，不推薦背景持續(xù)輸注（增加鎮(zhèn)靜和呼吸抑制風(fēng)險）。鎖定時間推薦2分鐘（文獻報道最多，含瑞芬太尼PCA安全網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)）；單次劑量采用遞增方案，初始20~30 μg，可根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和副作用調(diào)整至10~20 μg或30~40 μg。

護理與場所要求

①盡可能使用專用靜脈通路，如無法實現(xiàn)須配備防反流閥；②全程連續(xù)SpO?監(jiān)測，備好氧源、納洛酮和復(fù)蘇設(shè)備；③須經(jīng)專項培訓(xùn)的醫(yī)護人員提供全程不間斷1:1床旁陪護——無法維持時必須停藥；④僅適用于具備24小時麻醉和產(chǎn)科支持的產(chǎn)科單元，禁止在助產(chǎn)士主導(dǎo)分娩中心及家庭分娩中使用；⑤分娩結(jié)束后不應(yīng)將瑞芬太尼PCA用于會陰修復(fù)等產(chǎn)后操作。

結(jié)論

瑞芬太尼PCA在嚴(yán)格遵循既定參數(shù)管理的前提下，能夠提供有效分娩鎮(zhèn)痛，整體效果優(yōu)于其他腸外阿片類藥物和笑氣，但劣于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，患者滿意度與硬膜外鎮(zhèn)痛相當(dāng)。高風(fēng)險孕產(chǎn)婦和胎兒的證據(jù)缺口是當(dāng)前最迫切的研究方向。本指南作為首部國際循證共識，旨在規(guī)范臨床實踐，減少機構(gòu)間差異。

麻海新知的述評

瑞芬太尼PCA在產(chǎn)科臨床應(yīng)用已逾二十年，但長期缺乏國際層面的正式指南，各機構(gòu)在適應(yīng)證界定、劑量方案和監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)方面差異顯著。英國第七次國家審計項目（7th National Audit Project, NAP7）對139家國民醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service, NHS）產(chǎn)科單元的調(diào)查顯示，僅半數(shù)機構(gòu)提供此項技術(shù)，且使用規(guī)范高度依賴本地經(jīng)驗而非循證依據(jù)。OAA此次發(fā)布的指南，首次將瑞芬太尼PCA的使用從機構(gòu)層面的自主探索推向標(biāo)準(zhǔn)化、證據(jù)化的管理路徑，其首要意義在于為臨床提供了可參照的統(tǒng)一框架，同時保障了產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛選擇上的信息對稱性。

本指南在安全性方面的核心立場值得關(guān)注。指南將連續(xù)SpO?監(jiān)測列為必要條件，但現(xiàn)有證據(jù)表明該監(jiān)測手段存在明確的敏感性局限。Stocki等的RCT及Weiniger等的生理變量分析均顯示，相當(dāng)比例的呼吸暫停事件發(fā)生時SpO?仍可維持正常水平，儀器未報警并不等同于無呼吸風(fēng)險。既往報告的兩例產(chǎn)婦心臟驟停與呼吸驟停事件，均發(fā)生于助產(chǎn)士離開床旁期間，提示間斷陪護與嚴(yán)重不良事件之間存在時間關(guān)聯(lián)。基于此，指南將一對一連續(xù)床旁陪護的不可維持列為停藥觸發(fā)條件，而非一般性推薦，這一邏輯將人員配置從優(yōu)化項重新定位為安全前提。在高分娩量醫(yī)療機構(gòu)中，該要求確實構(gòu)成人力資源層面的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，但其性質(zhì)并非可酌情變通的操作細(xì)節(jié)，而是瑞芬太尼PCA安全使用的底線條件。

值得注意的是，指南在制定過程中對若干邊界情形進行了審慎權(quán)衡，體現(xiàn)了循證原則與臨床現(xiàn)實之間的張力。其一，關(guān)于與其他阿片類藥物的間隔時間，多數(shù)機構(gòu)要求至少4小時，本指南雖保留該原則作為基礎(chǔ)，但允許醫(yī)師在個體化評估后提前啟用，如硬膜外鎮(zhèn)痛失敗且產(chǎn)婦劇痛時，不必拘泥于固定間隔。其二，靜脈通路優(yōu)先推薦專用通道，但面對血管條件極差或嚴(yán)重恐針的產(chǎn)婦，可在加裝防反流閥的前提下接受共用通路。其三，雖有審計數(shù)據(jù)顯示分娩前5至10分鐘停藥可降低新生兒氧療需求，但工作組因產(chǎn)程不可預(yù)測及倫理考量未予強制要求。其四，明確禁止將瑞芬太尼PCA拓展用于產(chǎn)后常規(guī)操作鎮(zhèn)痛，僅允許會陰局部麻醉浸潤時的短時輔助，且已停藥者不得重啟。上述四項爭議點的處理，共同反映出指南在安全底線不容妥協(xié)的前提下，為臨床保留了必要的個體化空間。

在鎮(zhèn)痛效能方面，指南明確瑞芬太尼PCA的鎮(zhèn)痛效果劣于椎管內(nèi)技術(shù)，但患者滿意度與硬膜外鎮(zhèn)痛相當(dāng)。Freeman等的等效性試驗及Wilson等的RESPITE試驗均證實了上述效能差距，而RESPITE試驗進一步顯示，瑞芬太尼PCA組后續(xù)轉(zhuǎn)用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的比例顯著低于哌替啶組（19.0% vs 41.6%），表明其在特定臨床情境中具備替代價值。“疼痛評分較差但滿意度相當(dāng)”的現(xiàn)象提示，分娩鎮(zhèn)痛體驗的構(gòu)成要素超越疼痛評分本身，知情告知的充分性、產(chǎn)婦對決策過程的參與程度等非藥理學(xué)因素，對總體滿意度具有同等權(quán)重。

本指南最值得肯定的學(xué)術(shù)態(tài)度，在于對高危人群證據(jù)空白的正面承認(rèn)。心臟病、重度肥胖、嚴(yán)重子癇前期、早產(chǎn)、多胎妊娠及胎兒生長受限等情況，在既往研究中幾乎被系統(tǒng)性地排除，而這些人群恰恰是臨床中最需要椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛替代方案的患者群體。隨著全球孕產(chǎn)婦合并癥負(fù)擔(dān)持續(xù)上升，針對上述高危人群開展前瞻性研究，已成為該領(lǐng)域不可回避的優(yōu)先議題。需要指出的是，本指南的多數(shù)推薦意見證據(jù)等級偏低（以B級和C級為主），部分陳述僅基于小樣本研究或?qū)＜夜沧R，這在一定程度上限制了推薦的確定性，也提示后續(xù)研究需著力提升證據(jù)質(zhì)量。

對于國內(nèi)臨床實踐，本指南具有參照價值。在基層醫(yī)療機構(gòu)及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛存在禁忌的場景中，瑞芬太尼PCA的應(yīng)用需求客觀存在。然而，引入該技術(shù)前的首要評估不應(yīng)聚焦于劑量方案或輸注參數(shù)，而應(yīng)審慎審視機構(gòu)能否保障一對一連續(xù)床旁陪護這一安全底線。若人力資源配置無法支撐該前提，則討論技術(shù)細(xì)節(jié)本身缺乏意義。這一邏輯順序的厘清，是國內(nèi)借鑒該指南時最需優(yōu)先確立的共識。

原始文獻：

Hughes DA, Broom MA, Eley VA, et al. Remifentanil patient-controlled analgesia for labour analgesia: guidance from the Obstetric Anaesthetists’ Association. Eur J Anaesthesiol 2026; 43:486–498. DOI: 10.1097/EJA.0000000000002373.