風濕新發現 | TNF抑制劑、MTX、NSAIDs，誰加速RA術后骨愈合？

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研究背景

類風濕關節炎（RA）以慢性炎癥、骨量減少、骨質量下降為核心特征，遠端橈尺關節（DRUJ）破壞是常見晚期表現，Sauvé–Kapandji（SK）術是修復該關節的主流術式。RA患者因長期炎癥、藥物影響，術后骨愈合延遲、不愈合風險更高。目前臨床對生物制劑/靶向合成改善病情抗風濕藥（b/ts DMARDs）圍手術期使用存在爭議：擔心影響傷口愈合常停藥，但其對骨愈合的真實影響尚不明確。本研究聚焦 TNF抑制劑，探索其與SK術后骨愈合的關聯，為圍手術期用藥提供關鍵依據。

一、研究設計：單中心回顧性研究，嚴謹評估骨愈合

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研究對象

2009-2023年，日本Jikei大學醫院17例RA患者（19個腕關節），均行SK術，排除骨關節炎、其他腕關節術式及數據缺失者。

性別：1男16女，平均年齡62.8歲。

生物制劑組：8個腕關節，均為TNF抑制劑（融合蛋白TNFi 7例、單抗TNFi 1例）。

非生物制劑組：11個腕關節，圍手術期未用生物制劑。

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手術與圍手術期用藥

手術：腕背側入路，尺骨截骨植骨，Acutrak螺釘固定，術后石膏固定6周；

生物制劑管理：術前融合蛋白TNFi停藥2周、單抗TNFi停藥4周，術后2周傷口愈合后恢復用藥。

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骨愈合評估

術后定期攝片，5名骨科專家盲法獨立評估，采用改良RUST評分，骨愈合時間定義為首次達滿分（12分）的時間點，Majority投票確定最終結果。

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統計學方法

相關性分析、組間對比、多元線性回歸，校正患者內相關性，確保結果穩健。

二、核心結果：生物制劑加速骨愈合，MTX/NSAIDs延緩愈合

所有患者均實現骨愈合，平均愈合時間96天（29-155天），多元回歸分析明確3個獨立影響因素：

▌TNF抑制劑：顯著縮短骨愈合時間（核心陽性結果）

生物制劑組：平均愈合時間38.9±12.0天；

非生物制劑組：平均愈合時間89.4±20.7天；

差異極顯著（p＜0.001），校正混雜因素后，生物制劑仍為加速骨愈合的獨立保護因素（β=-32.8，p＜0.001）。

機制推測：TNF-α促進骨吸收、誘導骨形成抑制因子DKK1；抑制 TNF-α可下調DKK1，改善RA紊亂的骨代謝耦合，加速骨修復。

▌甲氨蝶呤（MTX）：劑量越高，愈合越慢

MTX劑量與骨愈合時間呈正相關，高劑量MTX是愈合延遲的獨立危險因素（β=3.18，p=0.002）。

提示：RA圍手術期需個體化調整MTX劑量，避免高劑量抑制骨形成、延緩愈合。

▌非甾體抗炎藥（NSAIDs）：持續使用顯著延緩愈合

NSAIDs使用者骨愈合時間顯著延長，為獨立危險因素（β=21.75，p=0.005）。

機制：NSAIDs抑制COX-2，減少骨愈合必需的前列腺素E?，抑制骨痂形成、降低成骨細胞活性。

臨床警示：圍手術期盡量短期、低劑量使用NSAIDs，避免長期持續用藥。

▌糖皮質激素：無明顯影響

兩組圍手術期潑尼松劑量無差異，與骨愈合時間無顯著關聯（p=0.863），小劑量激素不影響愈合。

三、研究局限：小樣本回顧性，結果需前瞻性驗證

■ 樣本量小：17例患者、19個腕關節，單中心設計，存在選擇偏倚；

■ 僅納入TNF抑制劑：未探索IL-6抑制劑、JAK抑制劑對骨愈合的影響；

■ 影像評估：采用平片而非CT，精準度有限；

■ 激素影響：小劑量為主，無法評估大劑量激素的潛在不良影響。

四、臨床啟示：RA圍手術期用藥，這樣調整更合理

■ TNF抑制劑：無需盲目停藥！圍手術期規范使用（術前短期停藥、術后傷口愈合后恢復），可顯著加速SK術后骨愈合，為臨床用藥提供新策略。

■ MTX：術前優化劑量，避免高劑量維持，平衡抗炎療效與骨愈合風險。

■ NSAIDs：術后優先選擇非藥物鎮痛，必要時短期使用，杜絕長期持續用藥。

■ 糖皮質激素：小劑量維持不影響愈合，無需常規減量或停藥。

五、總結

本研究首次證實：RA患者SK圍手術期使用TNF抑制劑，可獨立加速骨愈合；高劑量MTX、NSAIDs則顯著延緩愈合。打破“生物制劑影響術后愈合”的固有認知，為RA患者腕關節手術圍手術期用藥提供高質量臨床證據。期待更大樣本、多中心前瞻性研究進一步驗證，優化RA圍手術期精準用藥方案。

參考文獻：

[1]Okabe H, Maeda K, Yamashita Y, Zenitani A, Nishizawa T, Yukawa M, Nishimura R, Bo H, Miyawaki T, Saito M. Biologic Therapy Is Associated with Faster Bone Union After the Sauvé-Kapandji Procedure in Patients with Rheumatoid Arthritis. Rheumatol Ther. 2026 Jun;13(3):855-865. doi: 10.1007/s40744-026-00847-0.

[2]Reissner L, Schweizer A, Unterfrauner I, et al. Long-term results of Sauvé–Kapandji procedure. J Hand Surg Eur Vol. 2021;46:626–31.

[3]Kim H, Kim DH, Kim DM, et al. Do nonsteroidal anti-inflammatory or COX-2 inhibitor drugs increase the nonunion or delayed union rates after fracture surgery?: a propensity-score-matched study. J Bone Jt Surg Am. 2021;103:1402–10.

本文來源：中華風濕

責任編輯：子沐

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