當狼瘡遇上“煙霧”，這種罕見組合，極易漏診誤診！

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狼瘡相關Moyamoya綜合征一文解讀

撰文丨景勝杰

系統性紅斑狼瘡合并煙霧病較為少見，但其臨床表現可能非典型，容易漏診或誤診。兩者的合并可增加致殘率和死亡率。本文對該病進行詳細討論，干貨滿滿，歡迎收藏轉發～

狼瘡的Moyamoya綜合征是什么？

煙霧?。∕oyamoya Disease，MMD）最初是由日本病理學家綏川和清水在1957年首次報道的一組病例所命名的[1]。這是一種原因不明的慢性進行性顱內血管閉塞性疾病，其特征性血管造影表現為顱內動脈尤其是顱內頸動脈段及其主要分支出現狹窄或閉塞，并有大量毛細血管狀的旁路血管環繞于閉塞血管的末端，呈現“煙霧”樣改變，故名“煙霧病”。

如果合并有腎病、膠原血管病等系統性疾病作為基礎病變，并出現與煙霧病相似的血管造影表現，則稱為煙霧綜合征（Moyamoya Syndrome，MMS）。

圖1：顱內血管彌漫性狹窄[6]

大家知道，系統性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）是一種自身免疫性疾病，可表現為全身多個系統和臟器（皮膚、關節、腎臟等）的炎癥反應和疾病[2]。神經系統也是SLE常累及的目標器官之一，這類神經系統損害稱為神經精神系統SLE（Neuropsychiatric SLE，NPSLE）[3]。雖然顱內血管損傷也是NPSLE的表現之一，但大血管病變或閉塞較為少見。

近年來陸續有文獻報道了SLE合并MMS的病例[4-8]，提示兩者合并的可能性。這種合并情況較為少見，病例相對罕見，臨床表現也可能與典型MMS有所不同，容易被漏診或誤診。

發生機制：免疫+動脈炎+遺傳易感性

SLE合并MMS的確切發病機制還不清楚，主要存在以下幾種假說：

1

免疫機制

免疫機制是SLE合并MMS發病的主要機制。根據近年來的文獻報道，合并MMS的SLE患者可檢測到抗核抗體（ANA）、雙鏈DNA抗體（Anti-dsDNA）等自身抗體的存在[8]。這表明免疫機制在發病中可能起重要作用。

Fries等研究發現[9]，與正常對照組（0%）相比，15%的煙霧病患者可檢測到ANA的存在。Koffler等研究者[10]也指出，23%的煙霧病患者抗dsDNA抗體水平升高，明顯高于正常對照組（0.3%）。這些研究都從側面支持了免疫機制在煙霧病發病中的作用。免疫復合物沉積于顱內動脈內膜可直接或間接激活其他炎性細胞，誘導血管內皮細胞損傷。血管內皮細胞與這些抗體的相互作用也可能促成血栓形成[11]。

2

動脈炎機制

有研究在煙霧病患者的椎動脈和顱內動脈樣本中發現有T淋巴細胞浸潤，支持了SLE相關動脈炎參與了煙霧病的發生[8]。動脈炎可導致顱內動脈管壁和周圍腦組織出現淋巴細胞和漿細胞浸潤、血管內皮細胞腫脹等炎癥反應。最終出現內膜平滑肌細胞增生、血管腔狹窄乃至閉塞、毛細血管樣血管形成等血管病變。

圖2：腦活檢顯示血管壁（箭頭）和血管周圍組織有淋巴細胞浸潤，提示血管炎[4]

3

基因易感性

東亞人群中，煙霧病的發病與RNF213基因變異密切相關。這表明遺傳因素也可能參與了疾病的發生。SLE患者合并煙霧綜合征的個案報告中[7]，也有1例有家族性煙霧病史。

綜上所述，免疫炎癥反應、動脈炎、遺傳易感性可能共同參與了SLE合并MMS的發生。但具體機制還有待進一步研究證實。

臨床表現并不典型，卒中、頭痛、癲癇發作都有可能

SLE合并MMS的臨床表現可能受SLE和煙霧病雙重影響，并不典型。

1、卒中

顱內血管狹窄或閉塞可導致腦組織和神經組織缺血、缺氧甚至壞死。因此，卒中可以作為SLE合并MMS的首發表現。如Wang等[6]報道的1例SLE合并MMS患者，以反復卒中發作為首發表現。卒中可表現為肢體無力、失語、感覺障礙等[4,6]。

2、頭痛

Lee等[7]報道的1例13歲女性SLE患者在發病1年后出現難治性偏頭痛，后確診為合并MMS。因此，難治性頭痛也可以作為SLE合并MMS的首發癥狀。

3、癲癇發作

顱內血管狹窄或閉塞導致的腦組織缺血、缺氧可誘發癲癇發作。文獻報道發現，反復癲癇發作也可以是SLE合并MMS患者的首發表現[6]。

4、精神癥狀

精神癥狀譬如抑郁、焦慮也較常見。這可能與MMS本身或者MMS誘發的腦組織損傷相關。

5、視力損害

視力損傷作為SLE的常見癥狀之一，在SLE合并MMS患者中也較為多見[4]。

綜上所述，SLE合并MMS的臨床表現復雜多樣。反復發作的卒中、難治性頭痛、癲癇發作和視力損傷等可提示該病的可能。

輔助檢查：影像+實驗室檢查

CT/MRI、血管造影等影像檢查和免疫 學指標、凝血指標、基因檢測等實驗室及遺傳學檢查可能有助于診斷與SLE相關的MMS。

表1：MMS影像學檢查要點

表2：MMS實驗室及遺傳學檢查要點

如何鑒別診斷？

SLE合并MMS需與多種疾病鑒別，常見鑒別疾病包括：

表3：SLE合并MMS鑒別診斷要點

治療與預后：SLE免疫抑制+MMS綜合治療

SLE合并MMS的治療原則為：對SLE采取免疫抑制治療，針對煙霧病采取外科和內科綜合治療。

（一）SLE的治療

糖皮質激素和環磷酰胺等免疫抑制劑，是SLE治療的常用藥物。用于SLE合并MMS患者時，也應堅持使用，以控制SLE的活動度。

（二）煙霧病的治療

對于煙霧病狹窄段的癥狀性患者，外科治療是主要手段。此外術后還需繼續口服阿司匹林等抗血小板聚集藥物，以防止再狹窄、再閉塞。

（三）SLE合并MMS的特殊治療

■1. 預防卒中

針對高危患者，可考慮預防性使用抗凝或抗血小板聚集藥物，包括氯吡格雷、阿司匹林、潑尼松等，以防止腦梗死事件發生。

■2. 減輕視力損害

對SLE所致視力損傷，可局部應用糖皮質激素溶液，并視情況合并全身應用，以期達到保護視力的目的。

（四）術后預后評估

經外科治療后，需要定期 進行頭顱血管造影等影像學隨診，評估旁路血管形成情況，從而判斷預后。 如旁路血管發育良好，軟腦膜新生血管豐富，預后較好。

總的來說，SLE合并MMS患者病情較為復雜，預后與病變血管的性質、程度、部位、病程期等因素相關。采取SLE的免疫抑制治療和MMD的外科治療并重的策略，病情控制較為理想[4,6]。

小結

SLE合并MMS的發生機制與臨床表現尚不十分清楚，但這一罕見并發癥會嚴重影響患者的預后。因此，今后的研究還需進一步闡明兩者合并的高危因素，豐富診斷技術手段，完善治療方案，從而提高SLE合并MMS患者的治愈率。

參考文獻：

[1] Suzuki J, Takaku A. Cerebrovascular "moyamoya" disease. Disease showing abnormal net-like vessels in base of brain [J]. Archives of Neurology, 1969, 20(3):288-299.

[2] Hochberg M C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus [J]. Arthritis & Rheumatism, 1997, 40(9):1725.

[3] Hanly J G. Diagnosis and management of neuropsychiatric SLE [J]. Nature Reviews Rheumatology, 2014, 10(6):338-347.

[4] Zhou G , An Z , Gokhale S . Moyamoya syndrome as an unusual presenting manifestation of systemic lupus erythematosus in a young woman [J]. Medical Principles & Practice, 2014, 23(3):279-281.

[5] Wang R , Xu Y , Lv R , et al. Systemic lupus erythematosus associated with moyamoya syndrome: a case report and literature review [J]. Lupus, 2013, 22(6):629-633.

[6] Lee Y J , Yeon G M , Nam S O , et al. Moyamoya syndrome occurred in a girl with an inactive systemic lupus erythematosus [J]. Korean Journal of Pediatrics, 2013, 56(12):545-549.

[7] Lee C M , Lee S Y , Ryu S H , et al. Systemic lupus erythematosus associated with familial moyamoya disease [J]. Korean Journal of Internal Medicine, 2003, 18(4):244-247.

[8] Matsuki Y , Kawakami M , Ishizuka T , et al. SLE and Sj?gren's syndrome associated with unilateral moyamoya vessels in cerebral arteries [J]. Scandinavian journal of rheumatology, 1997, 26(6):392-394.

[9] Freis J F , Holman H R . Systemic Lupus Erythematosus: A clinical analysis [J]. Major Problems in Internal Medicine, 1975, 6:v1-v199.

[10] Koffler D , Carr R I , Agnello V , et al. Antibodies to polynucleotides: distribution in human serums [J]. Science, 1969, 166(3902):1648-1649.

[11] Roubey R A S . Immunology of the antiphospholipid syndrome: antibodies, antigens, and autoimmune response [J]. Thrombosis and Haemostasis, 1999, 82(2):656-661.

本文來源：醫學界風濕免疫頻道

責任編輯：老豆芽

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