M-TEER研究院｜TEER手術(shù)房間隔穿刺操作全解析

今天我們來(lái)重點(diǎn)講解二尖瓣經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)（TEER）中最關(guān)鍵的一步：房間隔穿刺（TSP），內(nèi)容涵蓋操作要點(diǎn)、器械選擇、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥防控，如有問(wèn)題歡迎各位同道批評(píng)指正！

近年來(lái)，心臟電生理與結(jié)構(gòu)性心臟病手術(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)，靶向房間隔穿刺的技術(shù)和器械也在不斷優(yōu)化。精準(zhǔn)的房間隔穿刺，是這類手術(shù)成功的核心前提。本文將詳細(xì)梳理TEER相關(guān)房間隔穿刺的手術(shù)步驟、常用器械、潛在并發(fā)癥及特殊情況處理要點(diǎn)。

一、TEER手術(shù)房間隔穿刺核心注意事項(xiàng)

房間隔穿刺位點(diǎn)及左心房入路位置，直接決定了MitraClip可操控導(dǎo)引導(dǎo)管的高度與方位。這里的高度，指導(dǎo)引導(dǎo)管末端到二尖瓣目標(biāo)夾持部位（瓣環(huán)平面上、平面處或平面下）的距離。

理想的房間隔穿刺，要保證瓣膜夾持時(shí)有足夠操作高度，能將瓣膜夾遞送系統(tǒng)順利回撤至瓣環(huán)平面，同時(shí)形成最佳遞送彈道，保障手術(shù)順利開(kāi)展。

二、穿刺位點(diǎn)的選擇，主要依據(jù)患者二尖瓣病變類型：

1

原發(fā)性二尖瓣反流（伴瓣葉脫垂、連枷）：需高位穿刺，為瓣膜夾遞送系統(tǒng)回撤至病變部位預(yù)留空間，穿刺點(diǎn)一般在二尖瓣環(huán)平面上方4.5-5.0cm。

2

繼發(fā)性二尖瓣反流（伴瓣葉牽拉）：需低位穿刺，讓遞送系統(tǒng)充分進(jìn)入心室，穿刺點(diǎn)一般在二尖瓣環(huán)平面上方4.0-4.5cm。

舉個(gè)例子，原發(fā)性二尖瓣反流伴瓣葉脫垂患者，若穿刺位置過(guò)低，會(huì)因高度不足無(wú)法夾持脫垂瓣葉；若穿刺位置偏前，遞送彈道會(huì)與主動(dòng)脈平行，難以垂直對(duì)準(zhǔn)瓣葉對(duì)合平面，大幅增加導(dǎo)管定位和瓣膜夾遞送難度。

三、相關(guān)解剖學(xué)要點(diǎn)

做好房間隔穿刺，必須熟練掌握房間隔/卵圓窩的三維解剖結(jié)構(gòu)，以及其與周邊心臟結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。

TEER手術(shù)中，房間隔穿刺需在經(jīng)食道超聲（TEE）引導(dǎo)下進(jìn)行：先通過(guò)上下腔靜脈切面顯示房間隔，明確上下方位；再用短軸切面觀察房間隔在主動(dòng)脈瓣與心房后壁之間的前后方位，需注意兩個(gè)切面并非垂直關(guān)系，操作時(shí)要精準(zhǔn)把控。

四、常用手術(shù)器械

TEER手術(shù)的房間隔穿刺，需使用專用經(jīng)房間隔穿刺系統(tǒng)，傳統(tǒng)套裝包含鞘管、擴(kuò)張器、穿刺針及左心房導(dǎo)絲。目前市面上St Jude、美敦力、Baylis等廠家均有成熟產(chǎn)品，鞘管和擴(kuò)張器遠(yuǎn)端彎曲形態(tài)各異，但工作原理基本一致。

穿刺針主要分機(jī)械針和射頻針兩類，傳統(tǒng)系統(tǒng)多適配0.032英寸導(dǎo)絲，隨著技術(shù)升級(jí)，Baylis VersaCross等新型系統(tǒng)可適配0.035英寸預(yù)成型豬尾導(dǎo)絲，直接替代傳統(tǒng)穿刺針，操作更簡(jiǎn)便。此外還有SafeSept預(yù)成型機(jī)械導(dǎo)絲、可轉(zhuǎn)向機(jī)械針、可調(diào)彎鞘管等備選器械。

其中VersaCross系統(tǒng)是目前臨床優(yōu)選的新型器械，兼容0.035英寸導(dǎo)絲，與導(dǎo)管室多數(shù)器械匹配，兼具穿刺“針頭”和左心房導(dǎo)絲功能，大幅簡(jiǎn)化操作流程，提升手術(shù)效率。

需牢記：無(wú)論選用哪種器械，TEE全程清晰顯像+精準(zhǔn)穿刺位點(diǎn)選擇，是手術(shù)成功的核心。

五、分步房間隔穿刺操作流程

建立靜脈通路并靜脈注射肝素后，正式開(kāi)始房間隔穿刺操作，具體步驟如下：

1

肝素給藥：建立靜脈通路時(shí)，建議先給予半量負(fù)荷劑量肝素預(yù)防血栓，也有術(shù)者選擇通路建立后給予全量，可根據(jù)習(xí)慣調(diào)整。

2

器械置入：將J形導(dǎo)絲經(jīng)下腔靜脈送至右上腔靜脈，再沿導(dǎo)絲將穿刺鞘管+擴(kuò)張器系統(tǒng)推送至上腔靜脈，撤出導(dǎo)絲，將穿刺針或射頻導(dǎo)絲推送至擴(kuò)張器尖端近端。

3

系統(tǒng)回撤定位：X線透視下，將整套器械從上腔靜脈緩慢回拉至右心房，鞘管側(cè)臂對(duì)準(zhǔn)4-5點(diǎn)鐘方向，讓器械與房間隔保持垂直，便于后續(xù)穿刺。

4

透視觀察下降過(guò)程：器械從上腔靜脈落至右心房為第一次下降，從右心房上部落至卵圓窩為第二次下降，需精準(zhǔn)把控這個(gè)過(guò)程。

5

TEE精準(zhǔn)定位：先通過(guò)上下腔靜脈切面觀察器械形成的帳篷征，確定上下方位；再用短軸切面調(diào)整前后方位。中心性二尖瓣反流患者，理想穿刺點(diǎn)在上下腔靜脈切面中點(diǎn)、短軸切面中點(diǎn)偏后位置。若帳篷征顯示不清，可旋轉(zhuǎn)TEE探頭尋找，調(diào)整器械至標(biāo)準(zhǔn)雙腔平面。

6

測(cè)量穿刺高度：定位滿意后，切換TEE至4腔或5腔切面，測(cè)量穿刺隆起部位到二尖瓣病變處的高度。使用第4代MitraClip系統(tǒng)時(shí)，目標(biāo)高度至少4.5cm，原發(fā)性病變參考點(diǎn)多在瓣環(huán)平面或上方，繼發(fā)性病變多在瓣環(huán)平面下方，可通過(guò)畫(huà)平行線的方式精準(zhǔn)測(cè)算高度。

7

正式穿刺：確認(rèn)位置和高度達(dá)標(biāo)后，切換回短軸切面，在TEE和X線雙重監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺，將器械推送至左心房，同時(shí)避開(kāi)左心房后壁和主動(dòng)脈。

8

術(shù)后處理：鞘管進(jìn)入左心房后，撤出穿刺針/導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，常規(guī)抽吸、沖洗鞘管；檢測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），確保大于250秒，必要時(shí)追加肝素。

六、特殊情況處理要點(diǎn)

非中心性二尖瓣反流

這類患者穿刺位點(diǎn)需根據(jù)反流位置調(diào)整，間隔側(cè)反流處理難度更高。優(yōu)先選擇上下腔靜脈切面中后部作為穿刺起點(diǎn)，足夠高度下，中下部、后部穿刺可更直接對(duì)準(zhǔn)反流束，減少導(dǎo)引導(dǎo)管過(guò)度彎曲；若需更高高度，可適當(dāng)上調(diào)穿刺位，但可能增加瓣膜夾遞送系統(tǒng)操作難度。

卵圓孔未閉/房間隔缺損

卵圓孔未閉位置偏上靠前，無(wú)法形成理想遞送彈道，禁止經(jīng)卵圓孔未閉穿刺行TEER手術(shù)。小面積房間隔缺損一般不影響手術(shù)，中等或大面積、位置不佳的缺損，強(qiáng)行在理想位點(diǎn)穿刺易導(dǎo)致房間隔撕裂，可酌情經(jīng)缺損處穿刺，配合高級(jí)操作技巧完成手術(shù)；若缺損位置理想，也可直接經(jīng)缺損處輸送器械。

既往房間隔/卵圓孔未閉封堵術(shù)后

這類患者需先通過(guò)CT精準(zhǔn)規(guī)劃，若封堵器未覆蓋理想穿刺位點(diǎn)，可在自體房間隔正常部位穿刺；若封堵器覆蓋理想位點(diǎn)，需評(píng)估穿刺可行性，謹(jǐn)慎選擇器械操作。

高彈性房間隔

房間隔彈性過(guò)強(qiáng)時(shí)，穿刺針施壓后隆起超1cm，機(jī)械針穿刺極易失敗，且穿刺成功后易出現(xiàn)“跳躍”，損傷左心房壁?？蛇x用射頻穿刺針輕松突破，也可借助引導(dǎo)針或冠脈導(dǎo)絲后端制造微小裂口，再完成穿刺。

纖維性房間隔

術(shù)后等原因?qū)е碌睦w維性、增厚房間隔，常規(guī)穿刺可完成，但鞘管推送難度較大?？上扔?mm外周球囊擴(kuò)張房間隔，或選用Baylis大口徑VersaCross系統(tǒng)，通過(guò)導(dǎo)絲+擴(kuò)張器分步擴(kuò)張，順利推送導(dǎo)引導(dǎo)管。

髂股靜脈迂曲/右心房增大

這類情況難以形成有效帳篷征，可在器械初級(jí)彎曲近端2-3cm處加做二級(jí)彎曲，或選用預(yù)成型彎曲更明顯的穿刺系統(tǒng)、大口徑靜脈導(dǎo)引鞘拉直血管；極少數(shù)情況需使用可調(diào)彎穿刺系統(tǒng)或針頭輔助操作。

七、并發(fā)癥防控

TEE引導(dǎo)下的靶向房間隔穿刺安全性較高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅1-2%，核心在于精準(zhǔn)患者篩選+規(guī)范操作+嚴(yán)格抗凝，房間隔血栓是絕對(duì)禁忌證，心臟解剖異常、心房血栓為相對(duì)禁忌證。

常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

1

空氣栓塞：表現(xiàn)為卒中、冠脈缺血、心臟驟停，操作時(shí)務(wù)必徹底抽吸、沖洗所有器械；治療以氧療、血流動(dòng)力學(xué)支持、血栓切除術(shù)為主，及時(shí)處理預(yù)后較好。

2

血栓栓塞：手術(shù)全程需維持ACT＞250s，建立血管通路后立即推注肝素，全程保持有效抗凝，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)。

3

心房穿孔、心包填塞：多因穿刺針過(guò)度推送導(dǎo)致，一旦發(fā)生，立即行心包穿刺，評(píng)估撕裂程度，暫?？鼓?、撤出器械；若導(dǎo)管已進(jìn)入心包腔，切勿盲目拔出，必要時(shí)手術(shù)處理。

4

醫(yī)源性房間隔缺損：TEER術(shù)后幾乎都會(huì)出現(xiàn)，多數(shù)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，可自行閉合；極少數(shù)大面積右向左分流患者，會(huì)出現(xiàn)低氧、心衰，需行封堵術(shù)，目前不建議常規(guī)封堵。

手術(shù)核心要點(diǎn)總結(jié)

1

建立血管通路后立即肝素抗凝，預(yù)防導(dǎo)絲、導(dǎo)管血栓形成。

2

穿刺前避免器械過(guò)度頂壓房間隔，扭轉(zhuǎn)無(wú)效時(shí)及時(shí)回撤重新定位。

3

穿刺全程觀察針頭彈道，避免損傷左心房后壁、主動(dòng)脈。

4

熟練掌握房間隔解剖毗鄰關(guān)系，保持器械與房間隔垂直，是安全穿刺的關(guān)鍵。

靶向、精準(zhǔn)的房間隔穿刺，是TEER手術(shù)成功的首要關(guān)鍵步驟，根據(jù)患者解剖結(jié)構(gòu)選擇最佳穿刺位點(diǎn)，配合標(biāo)準(zhǔn)化分步操作，才能保障手術(shù)順利完成。

下一期我們將講解左房?jī)?nèi)操作、瓣膜夾定位與彈道調(diào)整，敬請(qǐng)各位同道關(guān)注！

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