【病例分享】一例幼貓膈疝的診療報告

作者：楊彥雙

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摘要

一例3月齡幼貓因發育遲緩、嘔吐無食欲就診，通過臨床基礎檢查以及影像學檢查確診為陳舊性膈疝，肝、脾、胃、膽囊、胰腺、腸道疝入。施行雙通路聯合修復術，配合藥物預防控制術后并發癥，術后該患貓恢復良好，無復發跡象。

關鍵詞：貓、膈疝、DR、雙通路聯合修復術

一、病例介紹

我院于2024年12月23日接診一3月齡雌性田園貓。主訴：半個月前收養的流浪貓，收養時體況較差，飼養過程中發現生長緩慢、頻發嘔吐、近期開始出現食欲不振，收養至今一直伴有腹式呼吸的情況。

二、臨床檢查

2.1體況檢查

體溫38.1℃，體重1.1kg。視診患貓粘膜顏色良好，粘膜再充盈時間正常，腹式呼吸明顯，腹部塌陷，體態消瘦；聽診胸部可見明顯胸膜摩擦音；

2.2影像學檢查

左側位DR影像可見，膈肌中斷，肺野可見軟組織密度影像與含氣腸袢影像。

圖1 左側位DR影像

正腹背位影像可見心影消失，膈影消失，肺影消失，縱隔移位，腸道細節性消失。

圖2 腹背位DR影像

2.3血液學檢查

2.3.1生化檢查

血液生化結果提示患貓存在肝功能損傷、肌肉損傷、胰島素抵抗等情況。

表1 生化結果

2.3.2血常規檢查

血常規結果提示患貓機體已出現炎性反應。

表2 血常規結果

三、手術治療

3.1術前準備

穩定生命體征，吸氧（面罩/氧艙），糾正脫水（乳酸林格鈉注射液5-10mL/kg/h），術前抗炎（頭孢喹肟注射液2-5mg/kg）鎮痛（美洛昔康注射液0.1mg/kg）。

3.2手術術式

為防止打開腹部手術通路后因胸腹腔壓力改變，肺快速萎縮出現肺不張、肺泡塌陷等情況。需連通麻醉呼吸機，設定術中呼吸管理方案。分三階段調控：1. 誘導麻醉后：PCV-VG模式（Vt 12mL/kg, PEEP 4cmH?O）；2. 開胸開腹時：單肺通氣時Vt降至8mL/kg（RR↑至20次/min），肺牽拉暫停通氣；3. 關閉胸腔疝孔閉合時：臟器還納時Vt升至15mL/kg，膈肌縫合后降至8mL/kg，關胸前手動鼓肺復張。

因為該疝為陳舊性膈疝可能存在組織粘連，且肝臟等臟器完全疝入胸腔，還納較為困難所以采用雙通路切口。腹腔通路：腹中線切口，自劍突至臍后1-2cm.胸腔通路：于右側第8肋間為胸腔通路開口，長度約5-7cm（避開肋間血管背側支）。術野暴露后無損傷鈍性剝離分離肝肺粘連，電凝止血。按順序將臟器還納腹腔，優先牽拉腸袢→胃→脾臟→肝葉。操作時濕紗布包裹臟器減少損傷，小心過度牽拉導致膽囊破裂。還納后評估肝臟邊緣有無壞死，鉗夾肝動脈分支有無缺血。脾臟被膜有無挫傷，是否存在破裂出血。

經胸腔切口可觀察疝孔邊緣，腹腔切口輔助牽拉膈肌。修剪膈肌邊緣，使用3-0可吸收線水平褥式縫合關閉膈肌疝孔。胸腔置入引流管于第9肋間（術后每2小時抽氣一次，使胸腔內環境緩慢恢復負壓后拔除引流管）。逐層縫合肋間肌，皮下組織于皮膚。而后常規關閉腹腔。

圖3 腹部通路還納的網膜與脾臟

圖4肋間胸腔通路可見部分肝葉與腸道

3.3術后治療

術后2-4小時使用注射泵靜脈推注布托啡諾注射液0.3mg/kg。監測血壓情況與患貓呼吸以及精神狀態。每日常規止痛抗炎，觀察呼吸與體況。

術后24小時患貓精神狀態良好，開始自主進食，未見嘔吐腹瀉等情況，呼吸節律逐漸平穩。

術后15天復查術部恢復良好，精神狀態良好，飲食排便均正常。

圖5術后24小時開始自主進食

圖6術后15天復查DR右側位影像

圖7術后15天復查DR正位影像

四、總結

DR影像學檢查時需要注意識別膈肌是否連續、胸腔內是否存在腹腔臟器影像，如肝臟、脾臟以及腸道積氣等特征，但陳舊性膈疝可能因臟器出現粘連從而掩蓋典型征象，需要結合超聲等影像學檢查手段來明確胸腔內容物性質及粘連范圍。如果胸腔積液干擾診斷時，可在超聲引導下進行胸腔穿刺減壓，避免誤診。[1]

此次手術的核心難點為雙通路協同技術：1.入路選擇：腹中線開口聯合右側肋間開胸，胸腔通路可以提供粘連分離視野，輔助不易還納的嵌頓臟器與組織，腹腔通路主要用于臟器的還納以及膈肌的縫合。[2]2.粘連組織分離：陳舊性膈疝中肝臟、脾臟-胸壁粘連時需要鈍性分離，使用濕紗布推剝法可以減少滲血，必要時可以使用電凝局部止血；在腸管粘連時，禁用暴力牽拉，放止漿膜破損。[3]3臟器還納與血供評估：應該優先還納易缺血器官，用生理鹽水浸濕的紗布包裹來牽引臟器可以減少出血破裂所造成的損傷。鉗夾肝動脈分支以觀察其血供情況，同時確認腸管的腸系膜搏動及漿膜完整性。；若發現失活壞死組織，則需進行切除操作，例如肝葉以及腸段這種易出現黏連壓迫的組織。 膈肌關閉后，需檢查其氣密性。具體方法包括在縫合處滴加生理鹽水，并觀察呼吸換氣過程中是否產生氣泡，以確?？p合完整，防止裂隙出現。

麻醉與呼吸管理風險：1.麻醉與呼吸管理存在的風險包括：首要的是，應禁止使用可能引發呼吸抑制的誘導麻醉藥物。更為妥當的做法是，首先選用異氟烷進行吸入麻醉，逐步進行誘導，隨后插入氣管插管，并將其連接到麻醉呼吸機上進行管理。2.呼吸機分階段調控策略：在開胸手術階段，實施單肺通氣時，需將潮氣量調整至6–8mL/kg，呼吸頻率增加至18–20次/分鐘，并將PEP提升至5cmH2O，以此補償通氣面積的減少并預防肺不張的發生。臟器納期時，潮氣量會升至15mL/kg，此時胸腔壓力會降低，即PEP降低，從而緩解胸腔壓力。關胸前：手動鼓肺（30cmH2O×5秒）復張塌陷的肺葉，但需注意避免因暴力通氣導致肺泡破裂。[4]

術后鎮痛與并發癥預防控制：開胸手術后的鎮痛管理至關重要，本次手術首選布托啡諾作為鎮痛方案（劑量為0.2–0.5mg/kg，靜脈注射，每4小時一次）。若疼痛加劇，可考慮與非甾體類藥物聯合使用。避免μ-受體全激動劑干擾布托啡諾療效。[5]

致命并發癥的預防措施包括：1.復張性肺水腫的預防，需在術中逐步復張肺葉，并在關胸前將潮氣量限制在8mL/kg。術后12小時內高流量吸氧，若口鼻分泌出粉色泡沫狀分泌物，應即刻給予速尿注射液和地塞米松注射液來急救。2. 腹腔高壓綜合征處理：在將臟器還納后，需持續監測門靜脈壓力，確保其低于15mHg。若關閉腹腔時張力過高，可采取使用補片以增加腹腔容積或切除脾臟以緩解壓力的措施。3. 預防感染與粘連：術后使用硫酸頭孢喹肟注射液（劑量為5-10mg/kg），旨在預防感染；同時，鼓勵患者盡早進行輕度活動，以減少腸粘連的發生。[6]

預后與長期管理：死亡率及其關聯因素需關注。陳舊性膈疝易導致肝臟、心包、腸道粘連，術中若出現低血壓或術后發生肺水腫，患者死亡率會顯著上升。2.康復要點：術后48h內持續心電及SpO?監護，胸腔引流管拔除標準為術后抽氣，且一段時間內胸腔再無氣體恢復至負壓狀態；飲食以流質罐頭與高蛋白軟食為主，術后一個月內應避免可使腹壓增高的活動。[7]

膈疝治療的核心在于“精細評估、多學科協作、動態調控”。影像精準診斷、術中粘連組織剝離與膈肌張力縫合修復、麻醉呼吸的階梯管理以及術后肺水腫防控，都需要嚴格遵循生理代償極限。

參考文獻

[1]Smith J, Brown A L.Traumatic diaphragmatic hernia in cats: A 10-year retrospective study of surgical outcomes*[J]. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2021, 23(5): 412–418.

[2]Chen Y, Wang X, Li Z.Efficacy of dual-approach thoracoabdominal surgery for chronic diaphragmatic hernia in cats*[J]. Veterinary Surgery, 2023, 52(3): 489–497.

[3]García-Fernández P, et al.Long-term complications and survival rates after surgical repair of congenital diaphragmatic hernia in kittens*[J]. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2020, 34(6): 2501–2509.

[4]Davis R, Müller S.Anesthetic management and ventilatory strategies in feline diaphragmatic hernia repair*[C]. Proceedings of the International Veterinary Emergency and Critical Care Symposium, 2022: 134–140.

[5]National Veterinary Surgery Database.Consensus guidelines for perioperative care in feline diaphragmatic hernia*[S]. 2024 Edition. pp. 22–30.

[6]Liu H, Zhang Q.A case report: Robot-assisted laparoscopic repair of diaphragmatic hernia in a cat with concurrent pericardial defects*[J]. BMC Veterinary Research, 2025, 21(1): 78.

[7]Thompson K, et al.Risk factors for recurrence of traumatic diaphragmatic hernia in cats: A multicenter case-control study*[J]. Veterinary Journal, 2019, 251: 105352.

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