上海
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你知道是什么原因嗎？
撰文｜小可真
有句成語叫“明槍易躲，暗箭難防”，出自元?無名氏《獨角牛》：“孩兒也，一了說明槍好躲，暗箭難防。”比喻公開的攻擊容易躲避，暗地里的攻擊難以防備。
這個成語同樣適用于分析心電圖的過程，有時一份看似簡單的心電圖，其中隱含著確診疾病的關鍵細節，稍有不慎就可能會漏診，甚至誤診。
場景一：家中[1]
宋阿姨是一名下崗工人，因為工廠效益不好，40歲時她就下崗了。她的愛人也是一名工人，但由于工傷落得殘疾，在孩子很小的時候就癱瘓在床了。宋阿姨失業后，一家子的生計沒了著落，可把他們三口愁壞了。
宋阿姨學歷不高，不過她向來勤快，從來都是早起晚睡，于是她決定學著賣早點。時間久了，宋阿姨的早點做得越來越好，生意也是越來越紅火，她也把早點攤換成了早點鋪。
隨著宋阿姨的餐飲事業蒸蒸日上，她也越來越忙，每天事務繁多，經常是工作到深夜，于是身體也發出了信號。她最近總感到一陣陣心慌，同時伴隨頭暈，開始她覺得是工作壓力太大了，可能休息幾天就好了，可是癥狀并沒有明顯改善。她到附近診所看了看，心電圖也并沒發現什么異常，她也就放心了。她不敢告訴愛人和孩子，生怕他們擔心。
這天，她正在店里忙著，一陣心慌讓她難以忍受，隨后栽倒在地不停抽搐，一旁的店員嚇壞了，趕緊掐人中，但也無濟于事。好在吃早點的顧客中也有附近醫院的大夫，看到宋阿姨這樣趕緊進行心肺復蘇，并朝胸口錘擊了幾拳后，宋阿姨逐漸蘇醒過來。醒來的她滿頭是汗，說自己剛才眼前一黑就什么都不知道了。此時，已經有熱心的鄰居撥打了120，救護車很快就到了。
場景二：醫院急診科
到了醫院，宋阿姨被推進急診科，她告訴醫生自己以前身體很健康，并沒有什么基礎疾病，此時她的血壓130/80mmHg，心率90次/分。剛說完，宋阿姨就是一陣心悸，醫生捕捉到當時的心電圖（圖1A），隨即進行電復律治療，心電圖轉復竇性心律，轉復的心電圖也記錄了下來（圖1B）。
圖1 就診心電圖
病情暫時穩定下來后，宋阿姨被安排住進了心內科，管床醫生小張拿著心電圖分析了一份，隱約感覺著有什么不對的地方，于是將心電圖拿給了上級醫生，小張把自己的想法說了一下，上級醫生滿意地點點頭。
故事到此暫停，聰明的您可能在小張之前就已經看出了心電圖中的貓膩，下面由我和大家分析一下。
根據我之前總結的室性心動過速診斷方法（表1），圖1A為寬QRS心動過速，V1-V6導聯QRS主波均向下，V2導聯似可見房室分離，由此可以得出圖1A為室性心動過速。由Ⅰ、aVL導聯QRS主波向上，V1導聯QRS主波向下，分析該室性心動過速起源于右室。
表1 室性心動過速診斷方法
當心電圖轉復為竇性心律（圖1B），心電圖中可見兩個窄QRS波之間有一個寬QRS波，寬QRS前并無P波，兩個窄QRS的RR間期一致，寬QRS其后的T波上存在一個P波，因此，每個窄QRS前均有P波，得出窄QRS為竇性P波下傳，分析寬QRS為插入性室性期前收縮。
到這您肯定會說，這樣的心電圖根本沒有難度啊。但細心地小張醫生注意到，在每個竇性P波下傳的QRS末尾都會有震顫波，排除了肌電干擾的原因，這些震顫波類似于碎裂波（圖2）。由此讓他想到了一種病。
圖2 圖1B放大圖，箭頭處為碎裂波
參考文獻：
[1]. Lee CH, et al. A Wide Complex Tachycardia. Circulation. 2024 Jun 4;149(23):1852-1854.
[2]. 華偉等. 2019 HRS 致心律失常性心肌病共識的解讀. 中國循環雜志. 2019,34(z1):44-48.
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責任編輯：銀子
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