半年追損 163.5 億，13 萬醫護被追責！醫保飛檢全年無休，這幾類科室首當其沖

各位同仁：

7月9日國家醫保局召開2026年上半年例行新聞發布會，一組監管數據刷屏了整個醫療圈：

半年時間，全國追回醫保基金163.5億元，處理違法違規人員13萬人，28萬家醫藥機構被查出問題——這一次的醫保監管，早已不是“抓幾個典型罰點錢”的運動式檢查，而是穿透到科室、落實到個人的常態化高壓，和每一位臨床醫生的執業生涯直接相關。

這組數字背后，是監管邏輯的徹底轉變

先給大家劃一下官方通報的核心信息，每一個數字都和你有關：

• 2026年1-6月，全國共現場檢查定點醫藥機構33萬家，處理違法違規機構28萬家——也就是說，超過8成被檢查的機構都查出了問題，沒有“免檢單位”，大醫院、小診所、社區中心全在檢查范圍內。

• 累計追回醫保基金163.5億元，其中僅國家層面飛檢就走完了全國所有省份，覆蓋227個地市的2926家機構，查出涉嫌違規金額11.6億元。

• 最值得所有醫生警惕的是：本次共處理違法違規人員13萬人——監管早已從“罰醫院”轉向了“罰個人”。

今年全面推行的醫保支付資格“駕照式記分制”，上半年已經對5.4萬人次醫務人員作出記分處理，324人被直接暫停醫保處方權、結算權，166人被終止醫保服務資格，相關處罰同步計入醫師執業不良記錄，影響職稱評定、執業注冊。

更不用說飛檢的追溯期最長可達3年，哪怕你已經換了醫院、甚至離職轉行，只要當年的處方、病歷查出問題，一樣會被追責。

飛檢重點查什么？這些雷區就在你日常工作里

本次發布會明確了三大重點檢查方向，都是臨床一線最容易踩坑的環節：

1. 重點科室首當其沖

骨科（耗材植入、手術收費）、血液透析（透析頻次、耗材使用）、檢查檢驗科（無指征檢查、套餐式開單）是本次飛檢的頭號靶心；同時精神專科、康復科、長期護理機構、門診輸液室也是高風險區域，是“點穴式”飛檢的常客。

2. 這些行為一查一個準

不要覺得“騙保離我很遠”，很多醫生被處罰，不是故意套取基金，而是日常工作里的無心疏漏：

• 開“入院全套檢查”，不管患者病情一律先開一堆化驗、影像，病程記錄里沒寫清檢查必要性；

• 醫囑、病歷、收費單“三單不符”，開的項目和收費對不上，病歷里沒記錄的操作卻收了費；

• 為了幫患者報銷，串換藥品、診療項目編碼，把不能報銷的項目換成可報銷項目；

• 掛床住院、分解住院，為了完成科室考核誘導輕癥患者住院，或者把一次住院拆成兩次結算；

• 超量開藥、超療程開輔助用藥，導致藥品外流騙保。

3. AI全時段監控，比人工查得更嚴

現在全國醫保系統已經普及AI實時審方，你的每一張處方、每一筆收費、每一份病歷都會被系統自動比對：無指征開大型檢查、超適應癥用藥、費用和診斷不符，系統會立刻預警，飛檢組直接帶著問題線索上門，根本藏不住。

給一線醫生的7條極簡合規清單，建議收藏

我們知道臨床工作忙到連喝水的時間都沒有，不可能把醫保條例倒背如流，但這7件事，只要日常多花一分鐘注意，就能避開90%的違規風險：

1. 不做“套餐式開單”：每開一項檢查、每開一盒藥，都在病程記錄里寫清理由，哪怕是常規復查，也多寫一句“術后復查血常規評估感染情況”，別給飛檢留空白；

2. 保證“三單對齊”：醫囑、收費項目、病歷記錄一定要對得上，下了醫囑就及時寫記錄，收了費的項目一定要在病歷里有體現，別出現“收了吸氧費卻沒寫吸氧記錄”這種低級錯誤；

3. 病歷絕對不要亂改：嚴禁事后補記、篡改、隱匿病歷，哪怕治療是對的，只要被查出病歷造假，直接按重大違規處理，比開錯藥的處罰還重；

4. 嚴格把握出入院指征：不要為了科室績效收輕癥患者掛床，不要把可以門診完成的治療收住院，也不要為了控費趕未達出院標準的患者出院，兩頭都違規；

5. 不超量、超范圍開藥：嚴格按療程開藥，不要給患者開超出病情需要的大劑量藥物，尤其是醫保嚴格管控的輔助用藥、營養類制劑；

6. 多點執業先查資質：在外院、診所出診前，一定要確認機構的醫保資質有效、執業范圍合規，不要因為機構的問題連累自己被記分；

7. 留好診療依據：患者要求開的檢查、要求開的藥，只要符合指征就記錄在病歷里，遇到特殊情況及時讓患者簽署知情同意書，萬一被核查有據可依。

最后說幾句掏心窩的話

我們都懂臨床的難處：每天幾十上百個患者，寫病歷、開單、查房連軸轉，難免有疏漏；也懂很多時候科室有考核壓力，有藥占比、檢查比的指標，不是醫生想亂開單。

但在現在的監管力度下，最該守住的是你自己的執業底線——醫院罰了款可以再賺，科室扣了績效可以再補，但如果被停了處方權、執業記錄留下污點，吃虧的只有你自己。

醫保監管常態化是必然趨勢，與其等飛檢上門慌慌張張補病歷，不如日常開單、寫記錄的時候多留個心眼，對患者負責，也對自己負責。

醫客說

醫保監管常態化是大勢所趨。我們希望它精準打擊真正的騙保行為，而不是讓每一位認真看病的醫生，每天都在“會不會被記分”的焦慮中開單、寫病歷。

【責編】醫客君

【文章來源】核心數據來源：國家醫保局2026年上半年例行新聞發布會（2026年7月9日）、澎湃新聞官方報道；合規要點參考：《醫療保障基金使用監督管理條例》、醫保醫師記分管理相關規定

【圖片來源】網絡

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