北京
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，事關(guān)千家萬(wàn)戶(hù)的切身利益。今年以來(lái)，百色市堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，迅速推動(dòng)深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作，堅(jiān)持以“零容忍”態(tài)度向違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為“亮劍”，在全區(qū)范圍內(nèi)率先啟動(dòng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)縣際交叉檢查、精神病醫(yī)院專(zhuān)項(xiàng)檢查、大病專(zhuān)項(xiàng)檢查等系列行動(dòng)，創(chuàng)新開(kāi)展“夜間突擊”式檢查機(jī)制，牢牢守住了人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。
高位推動(dòng)，壓實(shí)“責(zé)任鏈”
“醫(yī)?；鸢踩P(guān)系每一名群眾的切身利益，必須作為重點(diǎn)民生實(shí)事來(lái)抓！”今年年初，百色市委、市政府將深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治列為2026年重點(diǎn)民生實(shí)事任務(wù)，主要領(lǐng)導(dǎo)多次召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議或政府常務(wù)會(huì)議聽(tīng)取匯報(bào)、研究部署。
號(hào)角吹響，行動(dòng)緊隨。及時(shí)制定整治“三項(xiàng)清單”、任務(wù)分解方案、黨政領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)辦包抓方案，確定該整治專(zhuān)項(xiàng)由市長(zhǎng)親自領(lǐng)辦包抓。成立市紀(jì)委監(jiān)委、市醫(yī)保局牽頭，衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等9個(gè)部門(mén)為成員的“雙專(zhuān)班”工作組，明確市、縣、部門(mén)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“四級(jí)”責(zé)任，統(tǒng)籌推進(jìn)全市整治工作。
“責(zé)任鏈條環(huán)環(huán)相扣，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不能掉鏈子。”在機(jī)制構(gòu)建上，百色著力打破部門(mén)壁壘，及時(shí)建立醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)協(xié)同會(huì)商機(jī)制，強(qiáng)化行刑銜接，深化“線(xiàn)索互移、案件共查、成果共享”聯(lián)動(dòng)模式。專(zhuān)班工作組多次會(huì)商研判，并在市分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)下深入12個(gè)縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研督導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、現(xiàn)場(chǎng)交辦整改。一場(chǎng)守護(hù)醫(yī)?；鸢踩墓?jiān)戰(zhàn)，在百色市大地全面鋪開(kāi)。
織密“天網(wǎng)”，深挖問(wèn)題線(xiàn)索
守護(hù)醫(yī)保基金，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是關(guān)鍵。百色市堅(jiān)持“線(xiàn)上+線(xiàn)下”雙向發(fā)力，織密基金監(jiān)管的“天網(wǎng)”。
暢通舉報(bào)渠道，讓群眾成為“監(jiān)督員”。市、縣兩級(jí)向社會(huì)公布舉報(bào)電話(huà)13部、舉報(bào)郵箱13個(gè)，以“基金監(jiān)管宣傳月”為契機(jī)，張貼宣傳海報(bào)2萬(wàn)余份，發(fā)放宣傳折頁(yè)10萬(wàn)余份，制作短視頻10個(gè)。上半年，共接收群眾舉報(bào)線(xiàn)索2條，已核實(shí)1條，各職能部門(mén)向紀(jì)委監(jiān)委移送線(xiàn)索問(wèn)題累計(jì)12條。
向科技要“戰(zhàn)斗力”。依托醫(yī)保智能審核系統(tǒng)和藥品追溯碼系統(tǒng)，百色市建立起“智能審核—預(yù)警推送—核查反饋—跟蹤問(wèn)效”閉環(huán)機(jī)制，醫(yī)保智能監(jiān)控事前提醒功能接入率達(dá)88.58%。重點(diǎn)對(duì)住院率異常偏高、費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、藥品耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符、非正常跨區(qū)域就醫(yī)、死亡人員待遇等5類(lèi)問(wèn)題開(kāi)展“拉網(wǎng)式”篩查。上半年，累計(jì)智能審核篩查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)1.16萬(wàn)條，發(fā)現(xiàn)并整改清退15.7萬(wàn)元。
自查自糾，讓機(jī)構(gòu)“紅臉出汗”。上半年，百色全市316家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1041家定點(diǎn)零售藥店全部開(kāi)展自查自糾，累計(jì)自查并整改清退1037.94萬(wàn)元。其中，30家精神疾病醫(yī)院自查整改清退663.96萬(wàn)元。
排查出的問(wèn)題，實(shí)行“一問(wèn)題一編號(hào)、一線(xiàn)索一清單”，定期研判、分解督辦。上半年，百色累計(jì)排查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題7項(xiàng)，已分別分解到對(duì)應(yīng)部門(mén)落實(shí)整改整治，如，針對(duì)發(fā)現(xiàn)部分精神疾病類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等問(wèn)題，百色市醫(yī)保部門(mén)牽頭組織“舉一反三”現(xiàn)場(chǎng)檢查20余家，累計(jì)涉嫌違規(guī)金額2784.57萬(wàn)元，并同步開(kāi)展基金追回工作；部分民營(yíng)精神專(zhuān)科醫(yī)院無(wú)指征檢查與過(guò)度檢查問(wèn)題，百色衛(wèi)健部門(mén)組織培訓(xùn)80場(chǎng)覆蓋3432人次，發(fā)出監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)27份，行政處罰4家……一項(xiàng)項(xiàng)整改措施落地有聲。
“突擊+交叉”，讓違規(guī)行為無(wú)處遁形
“白天查與夜間查相結(jié)合，明察與暗訪(fǎng)相補(bǔ)充。”百色市的現(xiàn)場(chǎng)檢查行動(dòng)，打出了一套“組合拳”。
“穿透式”檢查全面覆蓋。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)縣際交叉檢查、精神病醫(yī)院專(zhuān)項(xiàng)檢查、大病專(zhuān)項(xiàng)檢查、縣域內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查、各類(lèi)檢查整改“回頭看”……一系列行動(dòng)密集展開(kāi)。上半年，百色應(yīng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1357家，已現(xiàn)場(chǎng)檢查1219家，檢查率達(dá)89.83%。檢查發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)、分解住院、串換項(xiàng)目等問(wèn)題，追回醫(yī)保資金3653.83萬(wàn)元，衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)分別對(duì)500余項(xiàng)屬于部門(mén)職責(zé)線(xiàn)索核實(shí)處理。
創(chuàng)新”夜間突擊”檢查機(jī)制。將“四不兩直”抽查與夜間查房、病歷專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)相結(jié)合，整治期間累計(jì)夜間突擊檢查20余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)住院病人夜間不在床200余人次。打破了“白天檢查、白天規(guī)范”的慣性思維，讓違規(guī)行為全天候無(wú)處藏身?！皼](méi)想到晚上也會(huì)來(lái)查，現(xiàn)在再也不敢心存僥幸了?！币患冶徊闄C(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人坦言。這一做法在全市推行，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了強(qiáng)有力的警示震懾效應(yīng)。
“靶向化”定向核查精準(zhǔn)發(fā)力。對(duì)違規(guī)問(wèn)題突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，百色選擇部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為典型處置案例，以“以案代訓(xùn)、以檢代訓(xùn)”方式組織市、縣兩級(jí)醫(yī)保骨干進(jìn)駐核查，對(duì)列入典型醫(yī)療機(jī)構(gòu)2024年至2026年全量數(shù)據(jù)和病歷全面“體檢”。公安機(jī)關(guān)對(duì)涉嫌虛假診療套取醫(yī)保基金問(wèn)題提前介入調(diào)查，行刑銜接形成強(qiáng)大合力。
嚴(yán)查重處，亮出“鐵手腕”
“發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，絕不姑息！”這是百色市給出的鮮明態(tài)度。
今年以來(lái)，全市查處違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)741家次，解除醫(yī)保協(xié)議31家，暫停醫(yī)保結(jié)算10家；全市行政立案72件，已結(jié)案45件，處罰金額232.67萬(wàn)元。數(shù)字背后，是守護(hù)每一分“救命錢(qián)”的堅(jiān)定決心。
堅(jiān)持“一案三查”，既查騙保行為，又查相關(guān)公職人員問(wèn)題，再查內(nèi)部管理制度漏洞。醫(yī)保部門(mén)向公安機(jī)關(guān)移送案件2起，各職能部門(mén)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送問(wèn)題線(xiàn)索12條，共立案49人，留置8人，約談警示醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人7家。
警示教育同步跟進(jìn)。召開(kāi)全市醫(yī)保黨風(fēng)廉政暨警示教育大會(huì)，通報(bào)典型案件，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保干部和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人接受教育。組織醫(yī)保系統(tǒng)干部、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表分別參加右江科健醫(yī)院、那坡博愛(ài)醫(yī)院等騙保案庭審現(xiàn)場(chǎng)，組織黨員干部職工到看守所開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)警示教育。“親眼看到庭審的那一刻，才真正感受到法律的威嚴(yán)和紀(jì)律的底線(xiàn)?！币幻麉⒓油彽母刹可钣懈杏|。
整治為民，群眾共享“紅利”
專(zhuān)項(xiàng)整治的最終目的，是讓群眾得實(shí)惠。
群眾負(fù)擔(dān)降下來(lái)了。專(zhuān)項(xiàng)整治有力遏制了過(guò)度醫(yī)療、亂收費(fèi)等行為，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和住院收治流程。上半年，全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用同比下降15%，藥品、醫(yī)用耗材集采價(jià)格平均降幅分別達(dá)56%和68%，減輕群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)4.42億元。
經(jīng)辦服務(wù)更便捷了。全面推進(jìn)“一窗通辦”“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上可辦率達(dá)100%以上，異地就醫(yī)直接結(jié)算率超過(guò)86%，“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”成為現(xiàn)實(shí)。
制度“籠子”越扎越緊。針對(duì)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂象，及時(shí)出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)精神衛(wèi)生醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，完善制度漏洞，建立監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。全市精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位實(shí)際開(kāi)放床位減少了1600余張，“野蠻生長(zhǎng)”得到有效遏制。上半年，全市醫(yī)保基金總收入45.2億元，醫(yī)?；鹂傊С?5.4億元，當(dāng)期結(jié)余19.8億元，累計(jì)滾存結(jié)余107.05億元，全市基金運(yùn)行安全、可持續(xù)，為群眾健康提供了堅(jiān)實(shí)保障。
守護(hù)醫(yī)?；鸢踩挥羞M(jìn)行時(shí)，沒(méi)有完成時(shí)。百色市將堅(jiān)持“嚴(yán)”的基調(diào)不動(dòng)搖，加快推進(jìn)“人工智能+日常稽核”，保持監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，堅(jiān)持“查改治”一體推進(jìn)，加快形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管格局，用實(shí)際行動(dòng)守好人民群眾的每一分“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。
作者 | 百色市醫(yī)療保障局
來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)
編輯 | 徐冰冰 符媚茹 高鵬飛
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