頸動脈支架術中，心跳說停就停：一個被低估的"隱形殺手"

腦保護傘下頸動脈支架植入術（carotid artery stenting，CAS），近幾年開展得越來越多。介入醫生覺得微創、恢復快，患者也愿意接受。但有一件事，很多基層醫院可能還沒意識到——頸動脈竇反射引起的嚴重心動過緩甚至心跳驟停，是CAS術中最常見的“隱形殺手”之一。

一、為什么球囊一擴張，心跳說停就停？

頸動脈分叉處有個結構叫頸動脈竇，它管著身體的血壓、心率調節。正常的生理反射是，當血壓升高時，頸動脈竇受到牽張刺激，通過迷走神經讓心跳慢一點、血壓降一點，免得血管被撐破。但CAS術中，球囊擴張或支架釋放時，這種牽拉力遠超生理范圍，頸動脈竇就被“騙”了——它以為血壓高得不得了，于是拼命發出“把心跳降下來”的指令。

結果就是：心率從七八十次直線往下掉，掉到三四十次，甚至直接停跳。同時血壓也往下垮，患者瞬間意識喪失。文獻報告頸動脈支架圍術期血流動力學不穩定的發生率高達68%，可見這事兒一點都不少見。

二、哪些人最容易中招？

不是每個做CAS的病人都會發生嚴重頸動脈竇反射，但如果存在以下情況，風險就高得多。

基礎心率偏慢（<60次/分）的患者，本身心率調節儲備差，再降一點就可能停跳。我一位同事曾遇到過一個病例，術前心率就50次/分，術中球囊一擴張，心率直接掉到20幾次，幸虧搶救及時才沒出事。

鈣化的、長段狹窄、斑塊靠近頸動脈分叉的病變，以及年齡大（>70歲）的患者，也特別容易中招。老年人壓力感受器更敏感，心血管儲備又差，經不起折騰。合并冠心病、左室功能不全的患者同樣要警惕，他們對心率、血壓波動的代償能力差，一旦掉下去就很難拉回來。

此外，球囊擴張次數越多、支架越長，頸動脈竇反射的發生風險也會相應增高。

三、麻醉方式怎么選？——局麻還是全麻？

這是很多基層醫院最糾結的問題。大多數CAS手術在局部麻醉下就可以完成。局麻的核心優勢是：患者清醒，術中可以隨時觀察患者的神志狀況及有無神經功能障礙。球囊擴張時，醫生可以直接問患者“手舉一下”“跟我說句話”，一旦出現意識模糊、對側肢體無力、言語不清，立即就能發現腦缺血——這是任何監測設備都無法替代的“金標準”。

那什么時候需要全麻呢？以下幾類情況可以考慮：

• 患者精神高度緊張、焦慮，不能很好地配合手術——局麻下亂動反而更危險。
• 雙側頸動脈高度狹窄，或一側閉塞、另一側高度狹窄——側支代償差，球囊擴張時腦缺血風險高。

• 側支循環較差，需要使用近端保護裝置者。

• 病變復雜、預計手術難度大、操作時間長，患者難以長時間臥床。

• 術后需要嚴格調控血壓者。

• 患者意識狀況本身較差，無法配合指令。

總結一下：局麻是常規選擇，優勢是實時神經功能監測；全麻是備選方案，適用于無法配合、側支代償差或復雜病變的患者。關鍵不是“哪個更好”，而是“哪個更適合這個病人”。

四、三條防線，層層攔截

對付頸動脈竇反射，不是只有一條路，而是三條防線，層層遞進。

第一條防線：暫停操作（最直接、最有效）

球囊擴張或支架釋放過程中，一旦發現心率快速下降（比如從80掉到50以下），或者患者突然意識喪失，介入醫生要做的第一件事不是喊人，而是立刻停止球囊擴張。解除對頸動脈竇的機械刺激后，半數以上的患者心率會自行恢復。我過去寫過一篇文章，提到我們科碰到過一個頸動脈支架術中，發生頸動脈竇反射導致心跳驟停的案例，術中暫停操作后患者很快就恢復了。

第二條防線：阿托品預處理（阻斷迷走神經）

對于竇反射風險較高的患者，可以在球囊擴張前1-2分鐘靜脈推注阿托品0.5-1.0mg，提前阻斷迷走神經的過度興奮。日本一項研究顯示，采用阿托品預給藥后，需要經皮起搏的患者比例從40%降到了0%。如果暫停操作后心率仍不恢復，立即靜推阿托品。但如果刺激解除后心率已經自行回升，就不需要再加阿托品了。

第三條防線：臨時起搏器（釜底抽薪）

對基礎心率就很慢（<50次/分）、合并嚴重冠心病或阿托品效果不佳的患者，請心內科放一根臨時起搏器更穩妥。起搏頻率設定在60-70次/分，球囊擴張時，即使自主心率驟停，起搏器立刻啟動，心臟不會停跳。

2025年，國內多家醫院報道了此類聯合手術的成功經驗。徐醫附院神經內科與心內科團隊合作，為一例基礎心率不足40次/分的85歲患者，先由心內科置入臨時起搏器，再由神經介入團隊完成頸動脈支架植入，術后患者恢復良好。還有一項納入76例患者的臨床研究，專門比較了三種方案的優劣：未預防組竇性心動過緩、低血壓發生率顯著高于預防組；阿托品組明顯好于未預防組；臨時起搏器組效果最佳。該研究的結論是，預防性應用臨時起搏器可明顯降低頸動脈竇反應發生率。

五、真停跳了，怎么辦？

萬一真的停跳，記住黃金60秒（建議做成表格貼墻上）：

0-10秒（介入醫生主導）：

• 立即停止球囊擴張——這是最關鍵的步驟。

• 同時觀察監護儀：如果心率迅速回升，不需要額外處理。

• 呼叫麻醉醫生（如果是局麻，麻醉醫生不在場）。

10-30秒（麻醉醫生接手）：

• 心率仍不恢復或持續下降 →靜脈推注阿托品0.5-1.0mg。

• 意識喪失 → 開始胸外按壓，保持腦灌注。

• 監護儀顯示室顫 →立即電除顫（雙向波200J）。

30-60秒（麻醉醫生主導）：

• 建立人工氣道，接呼吸機輔助通氣。

• 建立中心靜脈通路，泵注腎上腺素、去甲腎上腺素等血管活性藥物。

• 持續按壓，每3-5分鐘推注腎上腺素1mg，直到自主循環恢復。

青大附院血管外科報道過一個成功案例，74歲患者，右頸動脈重度狹窄合并心臟三支病變，術中球囊擴張至5mm時心跳驟停。團隊迅速停止操作、靜脈注射阿托品、心肺復蘇，一分鐘內心跳恢復，手術順利完成。這個案例說明一個道理：該停的操作要立刻停，該用的藥要及時用，該救的流程要果斷啟動——但凡猶豫幾秒鐘，結局可能完全不同。

六、各司其職：術前準備比術中搶救更重要

CAS圍術期的安全管理，功夫在平時。

麻醉醫生：術前一天要看患者的心電圖和動態心電圖，確認基礎心率。對于高危患者，主動跟介入醫生溝通：這個病人需要上臨時起搏器嗎？還是阿托品準備就夠了？球囊擴張的關鍵時刻，麻醉醫生必須在場，盯著監護儀上的心率血壓，不能等到心跳停了才被喊過來。一旦發生停跳，麻醉醫生要主導氣道管理和血管活性藥物使用——這是麻醉醫生的專業領域。

介入醫生的責任：球囊擴張要“溫柔”，分次、低壓擴張，減少對頸動脈竇的刺激。術前充分水化，維持有效循環血容量。更重要的是，介入醫生必須掌握停跳后的基礎搶救流程——不要只會喊人，要學會第一時間暫停操作、開始按壓。

心內科的角色：心內科主要負責臨時起搏器的置入，以及術后起搏器的拔除和監護。術中出現停跳，搶救的主力是介入醫生和麻醉醫生，心內科醫生從病房跑過來至少要5-10分鐘，等他們到，黃花菜都涼了。

團隊配合：對于高風險病例，心內科、麻醉科、神經介入科要坐在一起定流程。有條件的單位，可以做一個CAS術中血流動力學管理清單，掛在導管室墻上，每次手術前過一遍。

寫在結尾

別以為都能救回來。

2019年國外文獻曾報道一例頸動脈支架術中因竇反射導致心臟停跳，雖然搶救成功，但患者術后遺留了嚴重的神經功能缺損。檢索相關病例數據庫可以發現，國內外均有CAS術中發生嚴重頸動脈竇反射導致死亡或植物狀態的報告。頸動脈支架術中發生的頸動脈竇反射性心跳驟停，是可預測、可預防的，但并非所有都能逆轉。

答案很清晰：

• 高危患者（基礎心率<50bpm、嚴重鈣化、長段病變、對側閉塞）：

  球囊擴張前預裝臨時起搏器。

• 所有患者：術前預注或術中備用阿托品，球囊擴張時麻醉醫生必須在場。

• 真停跳了：介入醫生立即暫停操作、心臟按壓，麻醉醫生同步給藥、插管——各司其職，按流程來，多數能救回來。

• 記住：導管室內，現場團隊（介入手術者+麻醉醫生）是第一響應人，你們的每一秒決策都決定著患者的生死。

別等到心跳停了才想起來——原來我該做點什么。

（致謝：特別感謝北京三博腦科醫院麻醉科顧科老師對本文麻醉細節的悉心指導）

主要參考文獻：

1.頸動脈鈣化病變神經介入診療中國專家共識.中國卒中雜志,2025,20(10):1277-1294.

2.頸動脈支架置入術血流動力學不穩定的相關危險因素：系統回顧和Meta分析[J].中國介入心臟病學雜志,2025,33(4):201-214.

3.European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. EUR STROKE J. 2021; 6 (2): I-XLVII.

4.Cardiac Arrest Induced by Carotid Sinus Reflex Activation During Flow-Diverter Stent Deployment. WORLD NEUROSURG. 2019; 124 22-24.