共識解讀｜2025冠脈搭橋手術（CABG）麻醉共識：7大核心臨床問題

冠脈搭橋手術（CABG）是重癥冠心病最核心的根治性術式之一，圍術期麻醉管理的精細化程度，直接決定患者術中安全、并發癥發生率及遠期預后。

2025版《冠狀動脈旁路移植術圍術期麻醉管理專家共識》，基于國人循證數據、貼合國內手術現狀，整合ERAS加速康復理念，系統解決了CABG麻醉術前評估、循環管理、急癥處理、監測鎮痛四大板塊的臨床爭議。

本文提煉麻醉醫生最關心的7大核心臨床問題，完整保留所有強推薦、禁忌要點、實操細則，通俗落地、無廢話、可直接用于臨床與科室教學。

前言

本共識由中國心胸血管麻醉學會心血管麻醉分會牽頭制定，檢索自建庫至2024年11月國內外高質量文獻，結合國內OPCABG、MIDCAB主流術式特點，采用GRADE證據分級，最終形成16條標準化推薦意見。

核心優勢：貼合國人患者、適配國內手術流程、臨床可落地、緊扣心肌氧供/氧耗平衡核心。

問題1：CABG術前評估怎么做？

共識核心結論

CABG術前評估絕不只是左心功能，右心、肺功能、血糖、抗栓藥物必須系統化分層評估。

1.心功能評估「強推薦」

? 必采病史：心絞痛分級、近期心梗、心衰、快速房顫、術前血管活性藥依賴、IABP依賴

? 必查指標：左室收縮/舒張功能、室壁運動、存活心肌、肺動脈壓力、右心功能

? 風險分層：優先選用Sino中國搭橋風險評分（國人首選），輔助EuroScore Ⅱ、NYHA、METs運動耐量

?重中之重（高頻漏診）：

右心功能受損是CABG術后不良預后獨立高危因素，長期左心衰、COPD、老年冠心病患者必須常規評估右心。

2.冠脈病變高危預警

高危病變：左主干病變、冠脈近端多支重度狹窄、右冠高位閉塞、無良好側支循環、合并缺血性二尖瓣反流。

3.肺功能評估「強推薦」

高危人群：長期吸煙、COPD、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）

術前干預：規范戒煙+呼吸功能訓練，可顯著降低術后肺部并發癥、縮短呼吸機帶管時間。

4.血糖與抗血小板管理「臨床必知」

? 糖化血紅蛋白＞8%：術后感染、腎損傷、遠期死亡率顯著升高，術前必須優化控制

?阿司匹林：CABG術前全程不停低劑量阿司匹林【強推薦】

? P2Y12抑制劑固定停藥時間：

? 替格瑞洛：≥3天

? 氯吡格雷：≥5天

? 普拉格雷：≥7天

? 可結合血小板功能檢測個體化縮短停藥窗口期

問題2：CABG術中血流動力學管理

所有循環管理，唯一核心：維持心肌氧供＞氧耗。

1.心率管理（第一優先級）

? 拒絕一刀切固定數值

?以患者入室基礎心率為個體化目標

重點警示：老年、低EF、慢性心衰患者，心率增快為機體代償，盲目降心率可直接誘發循環崩潰。

2. OPCABG不停跳搭橋術中低血壓（IOH）標準化處理

IOH是術后腦梗、急性腎損傷、圍術期心梗獨立危險因素。

常見誘因

? 外科因素：心臟扭轉、冠脈進氣、低溫沖洗、移植血管受壓

? 麻醉因素：容量失衡、麻醉深淺不當、貧血、低體溫、內環境紊亂

標準急救流程

1. 即刻提醒術者復位心臟、解除機械壓迫

2. 維持患者個體化基線MAP，保障冠脈灌注

3. 小劑量血管活性藥物精準滴定

4. 頑固性低血壓盡早啟用IABP，必要時中轉體外循環

3.容量與血管活性藥原則

? CABG患者容量耐受極差，嚴禁快速大量補液

? 正性肌力藥可提升心輸出量，但顯著增加心肌氧耗，僅低心排、心衰患者謹慎使用

問題3：術中急癥：冠脈痙攣與IABP規范使用

1.圍術期冠脈痙攣【強推薦重點防控】誘發因素

麻醉過淺、手術應激、低體溫、低灌注、CO?蓄積、外科機械刺激、魚精蛋白反應

典型表現

無誘因ST-T動態改變、頑固性心律失常、突發不明原因循環下降

標準化防治

? 預防：充分鎮靜鎮痛、維持正常體溫、穩定冠脈灌注壓

? 急救：硝酸酯類+地爾硫卓

（地爾硫卓預防術后心梗、術后房顫證據更充分）

2. IABP使用最新共識定論

?不推薦：單純左主干病變術前常規預防性置入IABP

無法降低心源性死亡，反而延長機械通氣及ICU滯留時間

?僅適用：術前心源性休克、術中頑固性低心排、CPB停機困難、急性循環崩潰搶救

問題4：CABG麻醉誘導標準化安全方案

最大限度抑制插管應激，杜絕血流劇烈波動。

1. 入室優先糾正：電解質紊亂、酸堿失衡

2. 個體化藥物選擇：

? 低EF、重癥心衰：依托咪酯+阿片類（心肌抑制最輕）

? 普通患者：丙泊酚 / 七氟醚均可，七氟醚有明確心肌保護效應

3. 全程輔助：右美托咪定持續泵注，有效抑制插管后心動過速、高血壓

4. 給藥鐵律：小劑量、分次、緩慢推注，給心血管充足代償緩沖時間

問題5：CABG術中全套監測分級規范

1.基礎標配監測（全員必做）

5導聯ECG、SpO?、PETCO?、體溫、有創動脈壓、CVP

2.麻醉深度BIS【強推薦常規監測】

? 減少麻醉藥過量、節約血管活性藥物

? OPCABG搬動心臟時，BIS下降可預警腦灌注不足

? 顯著降低術后遠期神經系統不良事件

3.腦氧rSO?【高危患者必做｜弱推薦】

? 維持標準：rSO?不低于基線75%

? 解讀核心：看動態趨勢，不看單點絕對值

? 持續低腦氧累積時長，與術后腦梗、ICU滯留、死亡風險高度相關

4. TEE經食管超聲【高價值弱推薦｜重癥必用】

誘導后置入，實時監測：左右心功能、容量負荷、室壁運動、瓣膜反流

可快速發現隱匿心臟問題，顯著降低重癥患者手術死亡率

5.肺動脈導管PAC

?不常規放置

? 僅限：極高危休克、重度心衰、多器官功能不全患者選擇性使用

問題6：麻醉維持 + 微創MIDCAB鎮痛最優方案

1.全麻維持（等效定論）

全憑靜脈TIVA、吸入麻醉完全等效

? 吸入麻醉：心肌保護證據充足

? 丙泊酚TIVA：短期、遠期預后無差異

臨床可根據科室習慣、患者心功能自由選擇

2.微創MIDCAB小切口鎮痛【臨床最新最優解】臨床痛點

小切口胸壁劇痛、術中全程肝素化，禁忌硬膜外鎮痛，大劑量阿片易抑制呼吸、延遲拔管

共識首選方案

全麻復合超聲引導胸壁平面阻滯（ESPB/PVB椎旁阻滯）

? 鎮痛效果媲美硬膜外

? 無硬膜外出血風險

? 大幅減少阿片用量、縮短拔管及ICU停留時間，高度契合ERAS理念

問題7：圍術期抗炎應激與激素使用

手術創傷、心肌缺血再灌注、劇烈疼痛會誘發全身炎癥反應，升高遠期心血管事件風險。

最優基礎抗炎方案

充分鎮靜鎮痛、穩定麻醉深度、減少不必要心臟翻動、維持內環境穩態

核心辟謠（臨床高頻誤區）

?不推薦術中常規使用糖皮質激素

常規激素無法降低術后死亡、心梗、切口并發癥風險；僅大劑量地塞米松可輕微縮短ICU時長，但無任何遠期獲益，嚴禁常規普及使用。

全文16條核心推薦｜臨床速記

1. CABG術前必須全面評估左、右心功能，優先采用Sino搭橋風險評分分層

2. 吸煙、COPD、OSA患者術前完善肺功能評估與呼吸功能訓練

3. 所有患者術前篩查糖化血紅蛋白，嚴格優化圍術期血糖

4. CABG圍術期持續口服小劑量阿司匹林，無需術前停藥

5. P2Y12拮抗劑嚴格按3/5/7天時間窗停藥，可聯合血小板功能檢測個體化調整

6. 術中管理核心：個體化心率調控，維持心肌氧供需平衡

7. OPCABG術中低血壓優先解除外科機械誘因，再行藥物干預

8. 積極預防圍術期冠脈痙攣，急救首選硝酸酯類+地爾硫卓

9. IABP僅用于循環挽救，禁止常規術前預防性放置

10. 低心功能患者誘導優選心肌抑制最輕方案，分次緩慢給藥

11. 術中常規BIS監測，優化麻醉深度、保障腦保護

12. 高危患者持續監測rSO?，重點關注基線動態變化趨勢

13. 重癥CABG常規TEE全程監測，實時指導循環管理

14. PAC不常規應用，僅極高危重癥患者選擇性使用

15. 微創MIDCAB首選超聲引導胸壁神經阻滯優化術后鎮痛

16. 依靠充分鎮痛鎮靜抗炎，不常規使用術中糖皮質激素

結語

CABG麻醉是心臟麻醉的基本功，更是圍術期精細化管理的標桿。

2025版全新共識統一了多年臨床爭議，覆蓋術前評估、誘導維持、循環調控、急癥搶救、分級監測、微創鎮痛、抗炎策略全流程，為國內CABG麻醉提供了標準化、本土化的循證方案。

循證為據、細節為王、穩中求進，是每一臺心臟麻醉平安落地的底氣。

參考文獻

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