9月1日起實施！上海擴大醫(yī)保個人賬戶歷年結余使用范圍

據市醫(yī)保局介紹，自2026年9月1日起實施《關于進一步擴大職工醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金使用范圍的通知》，本次進一步擴大個人賬戶歷年結余資金使用范圍是出于什么考慮？什么是個人賬戶當年賬戶資金？什么是個人賬戶歷年結余資金？在此次擴大支付范圍前，個人賬戶歷年結余資金有什么用途？一起來看政策解讀↓

本次進一步擴大個人賬戶歷年結余資金使用范圍是出于什么考慮？

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前期本市發(fā)布關于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知后，不少參保群眾咨詢，就醫(yī)購藥產生的分類自負費用能否用醫(yī)保個人賬戶結余資金支付。為積極回應群眾關切，配合做好相關政策執(zhí)行，根據《健全上海市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》文件精神，提高個人賬戶歷年結余資金的使用效率，進一步減輕參保群眾現(xiàn)金支出壓力，市醫(yī)保局出臺本通知。

什么是個人賬戶當年賬戶資金？什么是個人賬戶歷年結余資金？在此次擴大支付范圍前，個人賬戶歷年結余資金有什么用途？

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職工醫(yī)保年度為每年7月1日至次年6月30日。在每年7月1日醫(yī)保年度起始時，計入醫(yī)保個人賬戶的資金即當年賬戶資金；若當年賬戶資金在醫(yī)保年度內沒有用完，次年6月30日清算結轉，這就形成了歷年結余資金。

醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金可用于參保職工本人，或者作為家庭共濟資金用于家庭共濟成員支付門急診、住院（含急診觀察）、門診大病、家庭病床等的個人自負醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買符合規(guī)定的藥品和器械耗材，購買商業(yè)健康保險專屬產品如“滬惠保”，還可以為家庭共濟成員參加居民醫(yī)保繳費。

此次擴大支付范圍后，就醫(yī)時產生的分類自負費用怎么支付？

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您（含家庭共濟成員）在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的分類自負費用，優(yōu)先使用本人個人賬戶歷年結余資金進行抵充；若本人歷年賬戶結余不足，差額部分可使用綁定的家庭共濟資金支付，無需全部自掏現(xiàn)金。

什么是分類自負費用？什么是個人自負費用？

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分類自負是指醫(yī)保報銷范圍內，需要個人先行負擔的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材的部分費用。

舉例來說，某“乙類藥品”為100元，個人先行自負10%（100元*10%=10元），這10元就屬于分類自負費用；再比如，某十一批國家集采藥品，集采中選價格（醫(yī)保支付標準）為5元，非中選“價高藥”價格為30元。如參保人選擇“價高藥”，5元范圍內按醫(yī)保規(guī)定報銷，超出的25元差額，也屬于分類自負費用。

個人自負費用是指醫(yī)保報銷范圍內，除分類自負外，應由個人按比例負擔的部分。

個人賬戶歷年結余資金進行抵充的支付順序是怎樣的？

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您在就醫(yī)時發(fā)生的費用，個人賬戶歷年結余資金（含家庭共濟資金）進行抵充的支付順序為：先抵充個人自負部分，包括門急診自負段、住院起付線以及門診共付段醫(yī)保報銷后個人自負的費用；抵充后如歷年賬戶仍有結余的，再抵充分類自負費用。如果歷年賬戶不足，則由現(xiàn)金支付。

舉例來說，某“乙類藥品”為100元，個人先行自負10%（100元*10%=10元，就是分類自負費用）；再按照在職職工在三級醫(yī)院門診共負段報銷規(guī)則（個人自負30%、醫(yī)保報銷70%），（100元-10元）*30%=27元，27元就是個人自負費用；剩下63元由醫(yī)保報銷。如果某參保人個人賬戶歷年結余資金（含家庭共濟資金）只有30元，那么先用于抵充個人自負的27元，再抵充分類自負10元中的3元，還需要現(xiàn)金支付7元。

我參加的是上海居民醫(yī)保，可以用個人賬戶歷年結余資金支付分類自負費用嗎？

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居民醫(yī)保無個人賬戶，也就沒有個人賬戶歷年結余資金，但可以通過組建家庭共濟網，使用家庭共濟資金支付。

本市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的人員，分類自負費用怎么支付？

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參加市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的人員，分類自負費用也可使用家庭共濟資金支付。

本通知從什么時候開始正式執(zhí)行？

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個人賬戶歷年結余資金進行抵充分類自負費用政策的執(zhí)行，涉及全市所有定點醫(yī)療機構、定點零售藥店結算系統(tǒng)改造，以及與國家平臺的對接、測試工作，工作量較大，為確保平穩(wěn)實施，本通知將于2026年9月1日起正式施行。2026年9月1日之后發(fā)生的符合條件的費用，可按規(guī)定使用個人賬戶歷年結余資金、家庭共濟資金支付。

若您是本市職工醫(yī)保參保人，為便于家庭成員使用共濟資金，可在“隨申辦”的“醫(yī)保個人賬戶家庭共濟”專區(qū)，組建家庭共濟網，選擇共濟方式為“共濟支付”。

點擊辦理職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟（??戳此鏈接辦理）

如需了解詳細內容或其他醫(yī)保政策，可撥打醫(yī)保咨詢服務熱線021-12393咨詢。

《關于進一步擴大職工醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金使用范圍的通知》

關于進一步擴大職工醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金使用范圍的通知

滬醫(yī)保待遇發(fā)〔2026〕24號

各有關單位：

根據《健全上海市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》，為進一步提高本市職工醫(yī)保個人賬戶使用效率，減輕參保人員現(xiàn)金負擔，現(xiàn)就進一步擴大職工醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金使用范圍的有關事項通知如下：

一、本市職工醫(yī)保參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的原現(xiàn)金支付的分類自負費用，可使用個人賬戶歷年結余資金進行抵充，個人歷年賬戶結余資金用完后，不足部分可使用家庭共濟資金支付。

二、本市居民醫(yī)保參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的原現(xiàn)金支付的分類自負費用，可使用家庭共濟資金支付。

三、參加本市市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃的人員，使用家庭共濟資金支付參照執(zhí)行。

本通知自2026年9月1日起實施。

上海市醫(yī)療保障局

2026年7月6日

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綜合自：上海發(fā)布、市醫(yī)保局

編輯：邱彩紅

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