圍術期血流動力學，應該從“壓力思維”轉向“能量思維”

2026年5月，《Anaesthesia》發表敘述性綜述“Energy, flow and pressure in the cardiovascular system: a narrative review of how the circulation works”。文章重新審視了麻醉與危重癥中最常用、也最容易被誤解的概念：前負荷、后負荷、中心靜脈壓、靜脈回流曲線、系統血管阻力等。作者指出：把壓力變量直接理解為“血流的驅動力”，是許多血流動力學推理混亂的根源。

這篇文章并不是否定壓力監測，而是提醒我們：壓力是能量狀態的表現之一，不等同于血流產生的原因。

一、血流的本質：心臟輸入能量，循環系統消耗能量

圍術期管理中，我們常說“提高血壓”“增加前負荷”“降低后負荷”。但從物理本質看，循環系統運行依賴的是：

心臟向血液輸入機械能，血液在血管系統中流動，并在阻力、順應性、慣性和波反射中不斷消耗能量。

壓力可以幫助我們觀察系統狀態，但它不是唯一變量。尤其在脈動循環中，單純用平均壓力解釋血流，容易忽略動脈順應性、血管阻抗、微循環關閉壓以及靜脈容量狀態。

二、MAP = CO × SVR：是“描述”，不是“因果”

臨床上常用公式：

MAP ≈ CO × SVR + CVP

它有助于整理血流動力學變量，但不能簡單推出“升高SVR就一定改善灌注”。因為SVR是一個整體平均指標，無法反映：

• 血管順應性變化

• 動脈脈動能量傳遞

• 波反射與阻抗

• 微循環開放或關閉

• 局部組織灌注異質性

因此，升壓藥讓MAP升高，并不必然代表組織血流改善；補液讓CVP升高，也不必然代表心輸出量增加。

三、前負荷：不是CVP，而是心肌纖維被拉伸的狀態

文章強調，傳統“前負荷=CVP”的理解過于簡化。真正與Frank-Starling機制相關的是心肌舒張末期纖維長度或心室充盈狀態，而不是某一個靜態壓力數值。

CVP升高可能意味著容量增加，也可能意味著：

• 右心功能受限

• 胸腔壓升高

• 心包壓升高

• 靜脈回流受阻

• 液體已進入“無效擴容”階段

因此，圍術期補液不應僅以CVP為目標，而應結合每搏量變化、動態反應性、心臟功能和組織灌注終點。

四、后負荷：不是“血壓高不高”這么簡單

后負荷也常被等同于動脈壓或SVR。但文章指出，左室射血面對的是整個動脈系統的負載，包括：

• 外周阻力

• 大動脈順應性

• 動脈阻抗

• 脈搏波反射

• 收縮期壓力負荷

因此，在老年、動脈硬化、膿毒癥或大血管手術患者中，單看MAP可能低估或誤判心室真實負擔。

五、靜脈回流：不要把曲線當成“發動機”

經典靜脈回流曲線常被用于解釋心輸出量，但作者提醒：曲線和公式是幫助理解系統關系的工具，不應被誤讀為單一因果模型。

靜脈回流取決于：

• 血容量分布

• 靜脈順應性

• 應激容量與非應激容量

• 右心房壓力

• 心臟泵功能

• 血管張力

去甲腎上腺素不僅升高動脈壓，也可能通過增加靜脈張力、動員應激容量，從而改變平均系統充盈壓力和靜脈回流條件。這也是膿毒性休克中“早期合理使用升壓藥”具有生理學基礎的原因之一。

六、臨床啟示：不要只問“血壓夠不夠”，還要問“流量和灌注是否夠”

圍術期血流動力學管理應從單一壓力目標，轉向綜合判斷：

臨床問題

不應只看

更應關注

是否需要補液

CVP、血壓

容量反應性、每搏量、灌注指標

是否需要升壓藥

MAP

血流、微循環、器官灌注

是否后負荷過高

血壓

心室-動脈耦合、阻抗、心功能

是否循環改善

MAP升高

CO、乳酸趨勢、尿量、皮膚灌注、超聲

一句話總結：

壓力是監測目標之一，但血流和能量傳遞才是循環管理的核心。

1. 把MAP作為安全閾值，而不是唯一復蘇終點。
2. 補液前評估容量反應性，補液后驗證每搏量或灌注是否改善。
3. 升壓藥不只是“夾血管”，也會改變靜脈容量分布和回流條件。
4. 面對低血壓，先判斷是泵衰竭、容量不足、血管擴張，還是阻抗/微循環問題。
5. 將超聲、動態指標、動脈波形、乳酸、尿量和臨床灌注體征整合判斷。

Miller A, Kirk-Bayley J, Peck M, Wilkinson J.Energy, flow and pressure in the cardiovascular system: a narrative review of how the circulation works.Anaesthesia. 2026. doi:10.1111/anae.70238