7月10日起施行！云南醫保支持生育政策再升級

為貫徹落實國家關于完善生育保險文件精神和《云南省人民政府辦公廳印發〈關于加快完善生育支持政策體系推動建設生育友好型社會的十五條措施〉的通知》（云政辦發〔2025〕56號）要求，鞏固提升生育醫療保障水平，切實減輕生育醫療費用負擔，促進人口長期均衡發展，云南省醫療保障局、云南省財政廳等四部門就進一步落實積極生育支持政策，切實做好生育醫療保障工作通知如下：

一、將靈活就業人員納入生育保險保障范圍

參加職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）的靈活就業人員、農民工、新就業形態人員（以下簡稱靈活就業人員）同步參加生育保險，按照現行費率繳納職工醫保費（含生育保險費），其中將職工醫保費率的0.5個百分點視為生育保險費率。靈活就業人員連續繳納職工醫保費滿12個月的，可享受生育醫療費和產假生育津貼待遇；連續繳納職工醫保費滿6個月未滿12個月的，可享受生育醫療費待遇。

靈活就業人員住院分娩醫療費按本通知第三條規定執行，其他生育醫療費按普通門診或普通住院待遇保障，其中，普通住院實行按項目付費。生育津貼計發不區分生產方式、胎數、胎次，計發基數為云南省一類地區月最低工資標準，計發天數為國家法定產假98天，即生育津貼計發標準為：云南省一類地區月最低工資標準÷30天×98天。云南省最低工資標準，按照最新發布標準執行。

二、提升產前檢查費用保障水平

單位職工醫保參保人在各級定點醫療機構發生的產前檢查費（妊娠期間產生的政策范圍內費用，下同），經生育保險產前檢查定額補助按規定支付后，超出部分按職工醫保普通門診待遇予以保障。定額補助限額內執行普通門診起付線、報銷比例政策。城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保人在各級定點醫療機構發生的產前檢查費報銷比例統一為50%，支付限額與居民醫保普通門診統籌合并保障，提高到每年1000元。

三、完善住院分娩醫療費支付政策

按照臨床必需原則，區分順產、剖宮產制定生育服務包。職工醫保和居民醫保參保人住院分娩，生育服務包內實行單病種包干支付，由醫保經辦機構與定點醫療機構按照單病種包干標準進行結算，定點醫療機構“結余留用、超支不補”，生育服務包內個人不承擔費用。單病種包干標準為：三級醫療機構順產4000元、剖宮產6000元；二級及以下醫療機構順產3500元、剖宮產4500元。

因危急重癥孕產婦搶救、妊娠并發癥、妊娠合并癥或涉及特需服務需求等原因超出生育服務包范圍或診療費用超出包干標準，跨省住院分娩，以及系統網絡等原因不能在定點醫療機構實現直接結算的情況，不再執行單病種包干支付，實行按項目付費，參保人按普通住院待遇報銷住院分娩費用。

生育服務包根據醫療技術的發展以及醫療服務價格項目規范調整，由省醫保局牽頭適時調整。

四、規范生育醫療費支付

生育醫療費包括產前檢查費、住院分娩醫療費、終止妊娠醫療費、計劃生育的醫療費以及生育并發癥、合并癥醫療費等。生育醫療費按規定報銷后的個人負擔部分可由醫保個人賬戶支付。職工醫保參保人生育并發癥、合并癥醫療費按規定從職工醫保基金列支。

五、優化輔助生殖類醫療服務項目待遇政策

職工醫保和居民醫保參保人在定點醫療機構門診就醫發生的輔助生殖費用按規定即時結算，不設起付線，支付比例為50%。職工醫保參保人實施輔助生殖服務項目，年度最高支付限額為3000元，由職工醫保基金（生育保險基金）支付。參加居民醫保的參保人年度最高支付限額為1500元，由居民醫保基金支付。

六、優化新生兒參保繳費

深入推進落實新生兒出生“一件事”工作要求，全面實施新生兒憑出生醫學證明參保，生育醫療費用即時報銷。新生兒出生后90天內參保繳費的，自出生之日起享受醫保待遇；出生后90天以上至一年內參保繳費的，自繳費之日起享受醫保待遇。其中：每年10—12月份出生的新生兒，出生后90天內繳納次年居民醫保費的，當年居民醫保個人繳費視同已繳納，待遇享受期自出生之日至次年12月31日。

七、強化參保人權益保障

各級醫保、財政、衛生健康、稅務部門要加強聯合監管和協同治理，加強醫療保險費（生育保險費）征繳管理，促進定點醫療機構規范生育醫療服務，嚴厲查處欺詐騙保、套取生育津貼等違法違規行為，切實維護基金安全，保障群眾的合法權益。做好基本公共衛生服務與醫療保險（生育保險）保障銜接，防止醫保基金超范圍重復支出。

本通知自2026年7月10日起施行。以往政策與本通知不一致的，按本通知執行，由省醫保局負責解釋。

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記者：曹譯文

來源：云南省醫療保障局

編輯：曹譯文

一審：李娟娟

二審：傅霄

三審：朱朝輝