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力爭完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋！鼓勵定點醫藥機構將人員記分與相關激勵約束機制掛鉤。
近日，國家醫保局發布《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》（以下簡稱《行動計劃》），指導各地準確把握未來一段時期基金監管工作的總體思路和重點任務，切實維護醫保基金安全。
根據《行動方案》，“十五五”期間，原則上實現全國所有定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。
《行動方案》規定，未來五年醫保基金監管的整體目標任務，是基本建成寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系，具體將從“重拳治標”“技術賦能”“源頭治本”等方面著手。
“不敢騙”——檢查覆蓋全國所有醫療機構
《行動方案》明確，通過強化飛行檢查，充分發揮震懾效應。推動監督檢查全面覆蓋，覆蓋全國所有統籌地區，覆蓋各主體、各類型、各性質、各規模、各場景、各險種，實現七個“全覆蓋”。
覆蓋機構進一步擴大，所有醫療機構均需接受檢查。其中，國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國地級市；省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市（區、縣）、5年覆蓋所有縣；市縣醫保部門結合實際，5年實現轄區內定點醫藥機構和醫保經辦機構現場檢查全覆蓋。
在檢查形態上進一步豐富。堅持四個“相結合”，即年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合；直接指定與隨機抽查相結合；明察與暗訪相結合；全覆蓋檢查與重點突破相結合。從而消除僥幸心理，兼顧震懾力度和檢查效率，切實提升監管針對性與威懾力。
對于查處問題，強化處置整改。將綜合運用協議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，嚴格問題處置，同時深化多部門協同治理，形成“檢查—處置—整改—治理”貫通的監督管理鏈條。
同時，《行動方案》首次提出探索長護險專項飛行檢查，同時推動開展軍地聯合飛行檢查。
“不能騙”——完善“典型違法行為”監管模型
《行動方案》強調，通過技術賦能，持續提升監管現代化水平。
健全大數據監管矩陣。聚焦典型違法違規行為、特殊群體、藥品耗材、診療項目、病種及險種等關鍵領域，研發多維監管模型矩陣，提升精準識別與監測預警能力。
在醫療和醫藥機構層面，完善事前事中事后全流程智能監管體系，推進事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管“三道防線”建設，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應。并定期總結收集醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核中形成的成熟有效規則和知識點，及時納入“兩庫”。
在前沿技術和新場景應用方面，《行動方案》，重點聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫保監管等方面，堅持創新驅動，全面推動醫保監管從“被動應對”向“主動防控”轉變，實現全鏈條、智能化、穿透式監管。
“不想騙”——建立激勵約束并重的信用管理
嚴查與打擊違法違規行為不是最終目的，《行動方案》堅持標本兼治、重在治本，強調持續健全“不想騙”的長效機制。
一是健全科學完備的法律制度體系，推動形成統一規范的行政執法標準體系，進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理，研究出臺日常監督管理辦法。逐步構建覆蓋各險種、各主體、各環節的基金監管法律法規制度體系。
二是完善高效管用的監督檢查機制，堅持“以上查下、交叉互查”“點線面結合”“異地就醫”監管、抽查復核和“回頭看”、為基層減負工作等五大機制，切實提升監管質效。堅持寬嚴相濟的治理機制，持續完善“自查自糾”、落實好“三重溝通”、秉持“實事求是”原則，依法依規分類處置，促進規范與發展相統一。
同時，建立激勵約束并重的信用管理機制，構建涵蓋定點醫藥機構、機構從業人員、參保人員的信用管理體系，鼓勵將信用評價結果與相關激勵約束機制相關聯，促進外部監管轉化為主動合規的內生動力。
構筑全民參與的社會監督機制，持續健全舉報投訴工作機制，用好舉報獎勵制度，不斷延伸社會監督觸角。推進精準滴灌的教育引導機制。建立常態化宣教機制，堅持正反并舉、內外結合、精準滴灌，推動以案促改、以案促治。
來 源 / 國家醫保局
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