深夜警報響起！一位麻醉醫生的急救插管之路

深夜，急促的電話鈴響起——病房呼叫緊急插管。你抓起插管箱奔向現場，監護儀警報聲、家屬哭喊聲、醫護急促的腳步聲交織在一起。 這是許多年輕醫生都會遇到的緊張場景 ——急救氣管插管不僅考驗技術水平，更考驗臨床判斷、應變能力和心理素質。

我是一名有著十余年夜班經驗的麻醉醫生，從實習時跟老師上夜班算起，經歷了數不清的急救插管場景。近幾年雖已不用上夜班，但那些深夜里的緊急呼叫、監護儀的警報聲和與死神賽跑的經歷，仍歷歷在目。

01 出發前準備

急救插管，從準備那一刻就開始了。接到電話后，快速判斷患者的可能情況——是心跳驟停、呼吸衰竭、誤吸、過敏還是心血管事件？這決定了你將攜帶哪些“武器”上陣。

插管箱里永遠要比你想象的多準備一點：不止是導管和喉鏡，還包括喉罩、口/鼻咽通氣道、管芯、表麻管以及急救藥物如咪達唑侖、丙泊酚、依托咪酯、琥珀膽堿、利多卡因、插管潤滑劑等。

特別提醒：帶好簡易呼吸囊，病房里的可能不順手或找不到。如果條件允許，可視喉鏡和便攜式呼氣末二氧化碳（EtCO?）監測儀是“黃金搭檔”。過去沒有這些設備，我們依賴聽診、觀察胸廓起伏來判斷導管位置，仍有誤入食道的悲劇。現在，可視喉鏡讓你“看見”，EtCO?波形讓你“確認”，安全性有了質的飛躍。

02 插管前評估

到達現場，你需要在混亂中迅速建立評估秩序。
一看監護儀：重點關注SpO?、心率、血壓和呼吸頻率。
二看患者：意識狀態、呼吸模式（有無三凹征）、有無發紺、頸部有無損傷或腫塊。
三快速評估氣道：張口度、牙齒、Mallampati分級、甲頦距離、頸部活動度。若懷疑困難氣道，立即啟動應急預案。
預充氧是生命線：在誘導前，通過面罩給予純氧3-5分鐘，讓患者“吸飽”氧氣，這能為插管爭取寶貴的安全時間窗。
導管塑形：這是一個常被忽略但極為實用的技巧。將導管前端塑成“魚鉤”狀，能更好地適應聲門角度，尤其在視線不佳時有助于引導導管滑入。

在導管尖端后約2-3厘米處，塑出一個接近90度的銳角，形似一個魚鉤或曲棍球桿。 公眾號：麻園麻醫

不是所有呼吸困難都需要插管，有些情況下插管反而可能加重病情或延誤有效治療：

• 過敏性喉頭水腫：喉部高度水腫時，聲門幾乎閉合，普通導管無法通過。此時應立即請耳鼻喉科行氣管切開，不要反復嘗試插管。如果耳鼻喉科醫生不在場或趕來需要時間，麻醉醫生自己也要掌握緊急環甲膜穿刺的技能。

• 慢性呼吸衰竭急性加重：部分患者可通過無創通氣過渡，避免插管相關并發癥。

• 中毒所致意識障礙：如患者氧合與通氣尚可，盲目插管可能增加誤吸風險。

與病房醫生的溝通至關重要：“基于目前情況，我的判斷是...因為...”這既是醫療協作，也是法律上的必要步驟。

04 插管技術的“分層”策略

根據患者情況選擇不同的插管策略：

• 直接插管：呼吸心跳驟停患者。

• 直接/鎮靜下插管：對于深度昏迷患者，可嘗試直接插管。輕中度昏迷患者仍會有強烈反射，若遇抵抗，應追加少量鎮靜藥，切忌暴力操作
• 鎮靜+保留自主呼吸：對于煩躁、牙關緊閉但有自主呼吸者，給予小劑量鎮靜藥（如丙泊酚30-50mg），目標是耐受喉鏡，同時維持自主呼吸
• 快速順序誘導（RSI）：對于無明確困難氣道、但需緊急控制氣道（如誤吸風險高）的危重患者，這是標準核心。預充氧后，近乎同時給予鎮靜藥與肌松藥，在意識消失、下頜松弛的瞬間完成插管，最大限度縮短無通氣時間。
• 鎮靜+肌松打斷自主呼吸（可控誘導）：病情危重需插管，且現場已備好并確認可立即使用的呼吸機（如ICU內、或插管后明確立即轉入ICU）。

關于肌松藥的抉擇：

• 琥珀膽堿：在RSI中，其起效快、作用短的特點無可替代，能為意外困難氣道留出恢復自主呼吸的退路。但禁用于燒傷、嚴重擠壓傷、神經肌肉疾病等高鉀血癥風險患者。

• 中長效肌松藥（如羅庫溴銨、維庫溴銨、泮庫溴銨）：在手術室外應極度謹慎。一旦使用，你必須成功插管，且正壓通氣的設備與人員支持已有絕對保障。

即使經驗豐富，也會遇到“看不到聲門”的時刻。我的困難氣道處理步驟：

1. 首次嘗試失敗：立即恢復面罩通氣，確保氧合

2. 調整策略：更換為可視喉鏡、調整頭位、請助手按壓喉部

3. 啟用喉罩——這是手術室外最可靠的救援工具

4. 最后手段：當上述方法均失敗，環甲膜穿刺是最后的生命通道

如果預估為困難氣道且病情允許（例如我遇到過一例巨大甲狀腺腫壓迫氣道的患者），將患者轉運至設備齊全的手術室進行清醒插管，是最安全的選擇。

06 特殊病情的特殊處理

不同病因需要不同的插管策略：

• 心血管高危患者（心衰、心梗、主動脈瘤）：血流動力學波動可能致命。完善的表面麻醉聯合小劑量麻醉藥（如依托咪酯0.2-0.3 mg/kg）能減輕插管反應。

• 誤吸患者：先吸引口鼻腔，采用快速順序誘導，助手按壓環狀軟骨防止反流。

• 顱腦損傷患者：避免嗆咳導致的顱內壓升高，誘導藥物選擇需兼顧鎮靜深度與血流動力學穩定。

急救插管不僅是醫療行為，還涉及法律、倫理和人文關懷：

• 家屬管理：插管時請家屬回避。這不僅保護他們的心理，也避免干擾操作。

• 醫療法律邊界：如一位前輩所言“如果患者不插管就會死亡，那么插管及其并發癥是說得過去的醫療行為；但拒絕插管導致死亡，可能構成醫療過失。”

• 記錄要點：務必在會診單上記錄插管指征、使用藥物、導管型號、插管次數、確認方法（如EtCO?波形）。這些是重要的法律憑證。

我們甚至常被叫到ICU、急診科、新生兒科“救場”，因為別人插不進管。這是我們的工作，也是我們的自豪。

每一位受過正規訓練的麻醉醫生，手術室外插管都是必修課。

做好心理準備，這是職業生涯的一部分。用專業知識和豐富經驗，在關鍵時刻為患者守住最后一道生命防線。

深夜的急救插管現場，總讓人心跳加速。但當你看到監護儀上氧飽和度從70%逐漸升至100%，聽到雙肺呼吸音對稱清晰，那一刻的成就感無可替代。