類風濕關(guān)節(jié)炎用甲氨蝶呤，如何確保肝臟健康？

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肝臟健康不可小覷

甲氨蝶呤，是類風濕關(guān)節(jié)炎使用率最高的藥物，在類風濕治療中有舉足輕重的作用。但很多人會擔心甲氨蝶呤的不良反應，特別是對肝臟的影響，讓患者對用藥心存顧慮。今天，咱們就來探討一下，類風濕用甲氨蝶呤，如何維護肝臟健康！

甲氨蝶呤是治療類風濕的首選藥，無禁忌都該用它！

甲氨蝶呤是治療類風濕關(guān)節(jié)炎的首選藥，這是國內(nèi)外指南一致認定的。甚至說它是“錨定藥”，只要沒有禁忌癥，都應該使用。

之所以有這么高的地位，是因為甲氨蝶呤療效確切、性價比高、臨床應用經(jīng)驗豐富，醫(yī)生對其長期用藥的潛在風險掌握充分，是類風濕長期緩解的好搭檔！

類風濕關(guān)節(jié)炎屬于自身免疫性疾病，其炎癥來自自身免疫系統(tǒng)紊亂攻擊自身組織，非常頑固。如僅有抗炎止痛藥，只能控制炎癥下游，緩解癥狀。而要有效控制炎癥，阻止炎癥破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，主力藥物得是抗風濕藥（DMARDs）。

甲氨蝶呤所屬的傳統(tǒng)合成抗風濕藥（csDMARDs），是延緩類風濕病情的一線藥，患者一經(jīng)確診就應立即使用。只要沒有禁忌癥，就應從甲氨蝶呤單藥開始治療！

話說回來，哪些禁忌癥不能用甲氨蝶呤呢？

?絕對禁忌癥：

①對甲氨蝶呤或其成分過敏者；

②嚴重肝、腎功能不全者；

③活動性感染未控制者；

④孕婦、哺乳期婦女和計劃懷孕的女性；

⑤已存在明顯骨髓抑制者（白細胞、血小板、紅細胞計數(shù)低）；

⑥同時使用含丙磺舒、苯妥英鈉、甲氧芐啶/磺胺甲噁唑等藥物者。

?相對禁忌癥：

①輕度至中度肝、腎功能異常者；

②酗酒或酒精性肝病患者；

③存在胸腔或腹腔積液者；

④活動性消化道潰瘍或重度口腔潰瘍者；

⑤免疫力低下狀態(tài)（高齡、糖尿病控制不佳、近期使用過大劑量激素等）；

⑥計劃進行活疫苗接種者（如麻疹、風疹、水痘、帶狀皰疹疫苗）。

甲氨蝶呤不良反應中，肝損傷是需要重點防控的！

甲氨蝶呤的常見不良反應包括惡心、口腔潰瘍、腹瀉、脫發(fā)、皮疹等，少數(shù)患者會出現(xiàn)骨髓抑制。在不良反應中，肝毒性是患者最為擔心的，這是因為甲氨蝶呤主要在肝臟代謝，長期用藥就可能影響肝臟健康。

甲氨蝶呤傷肝機制和類型包括：

①最常見的是無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT/AST），這通常是肝細胞輕微受損的早期信號。

②在極少見、未監(jiān)測的情況下，長期使用甲氨蝶呤可能增加肝脂肪變性和肝纖維化的風險。

患者其實不必過于擔心，只要規(guī)范用藥和監(jiān)測，嚴重肝損傷的發(fā)生率極低。

此外，患者出現(xiàn)肝損傷的風險高低因人而異，以下因素可增加風險：

①飲酒——喝酒傷肝眾所周知，甲氨蝶呤+飲酒，協(xié)同之下風險倍增。

②合并其他肝病——如脂肪肝、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）等。

③肥胖與糖尿病——如肥胖、高血脂、高血糖等代謝綜合征，是獨立風險因素。

④用藥劑量與頻率——劑量越大，風險越高。治療類風濕時通常采用小劑量每周一次的給藥方式，切勿亂服。

⑤腎功能——腎功能不全會導致藥物排泄減慢，增加肝臟負擔。

維護肝健康，患者應該怎么做？

類風濕患者用甲氨蝶呤，維護肝健康不外乎做好三件事：合理用藥、規(guī)范監(jiān)測、生活管理。

1

合理用藥

治療類風濕時，甲氨蝶呤采取每周一次的給藥方式，最好固定在每周同一天，如每周一。劑量為小劑量，一般從7.5mg開始，根據(jù)治療反應調(diào)整劑量。

患者要提高用藥依從性，不盲目加量，出現(xiàn)漏服也不要盲目補充，多問醫(yī)生。

重點來了，服用甲氨蝶呤期間務必補充葉酸。研究發(fā)現(xiàn)，在服用甲氨蝶呤的第二天補充5~10mg葉酸，能顯著減少肝酶升高、口腔潰瘍、胃腸道不適等不良反應，且不影響療效。這是標準操作，務必堅持。

2

規(guī)范監(jiān)測

在用甲氨蝶呤前，患者應向醫(yī)生坦白是否存在飲酒史、肝病史及基礎疾病情況，這非常重要。此外，患者應積極配合醫(yī)生做肝功能、腎功能、血常規(guī)等檢測，這是安全用藥的基礎。

在用甲氨蝶呤期間，患者應定期監(jiān)測肝功能與血常規(guī)：

①初期密集監(jiān)測——在用藥初期或增加劑量后，建議每月復查一次肝功能與血常規(guī)。

②穩(wěn)定期常態(tài)監(jiān)測——如無異常，病情穩(wěn)定，可適當延長間隔時間，如2~3個月或3~6個月復查一次。

③長期監(jiān)測不懈怠——監(jiān)測應貫穿整個治療周期，間隔時間一般不超過半年。

若查出肝酶異常該怎么辦呢？

①正常范圍——可繼續(xù)服藥。

②輕度升高（ALT/AST≤2倍正常值上限）——評估可能原因，如排除感冒、服用其他藥物、脂肪肝等因素，確為甲氨蝶呤所致，輕度升高通常也無需停藥，但需加強監(jiān)測并做好生活管理。

③中度升高（ALT/AST在正常值上限2~3倍之間）——需減少甲氨蝶呤劑量，并密切監(jiān)測，同時尋找并處理其他傷肝因素。

④顯著升高（ALT/AST＞3倍正常值上限）——應立即停藥，并在醫(yī)生指導下進行保肝治療，直到肝功能恢復正常。期間藥物調(diào)停需仔細斟酌，宜選對肝功能友好的藥物。

3

生活管理

這方面醫(yī)生幫不了忙，全靠患者自主了：

①絕對禁酒——理由不需多講。

②謹慎聯(lián)用其他藥物——如果有其他疾病需要治療，一定要告知醫(yī)生當前的用藥情況，如果不小心和另一種傷肝藥物合用，風險會進一步升高。此外，要謹慎使用不良反應不明的“中草藥”或保健品。

③控制體重與代謝——肥胖和脂肪肝是傷肝的獨立危險因素，這類人群用甲氨蝶呤需更警惕傷肝風險。類風濕患者應控制好體重，這對改善炎癥和降低關(guān)節(jié)負荷也大有好處。

④關(guān)注身體信號——如果出現(xiàn)不明原因的持續(xù)乏力、食欲不振、惡心、右上腹不適、尿色深如濃茶、皮膚或眼白發(fā)黃，應立即就醫(yī)，并酌情停藥。

⑤特殊情況——已有脂肪肝或乙肝病毒攜帶者，并非絕對禁用甲氨蝶呤，但需更密切的監(jiān)測。

總之，甲氨蝶呤確實會增加肝損傷的風險，必須早做預防。當然，患者也不必因為有風險就拒絕用藥，只要用藥規(guī)范、做好監(jiān)測、及時干預，嚴重肝損傷是可以避免的！

本文來源：風濕多學科專家團

責任編輯：子沐

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