經皮椎體成形術后骨水泥滲漏致下腔靜脈及右心系統(tǒng)栓塞一例

作者：龐玉池，劉旭，周玉海，韓娟，張澤榮，張廣通

經皮椎體成形術后骨水泥滲漏致下腔靜脈及右心系統(tǒng)栓塞一例

摘要

目標：報告1例經皮椎體成形術（PVP）之后骨水泥滲漏至下腔靜脈以及右心系統(tǒng)的少見遲發(fā)性并發(fā)癥，從而加強臨床醫(yī)生對這一并發(fā)癥的警覺性?

方式：回顧性分析1例75歲女性骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者在接受PVP術后2個月出現(xiàn)腹痛以及雙下肢水腫的臨床癥狀，結合影像檢查、治療歷程和隨訪結果開展歸納總結分析?

結果：患者手術后2個月出現(xiàn)腹部不適并伴有雙下肢水腫，通過CT、超聲心動圖以及血管超聲檢查，確認下腔靜脈、雙側髂靜脈、雙下肢深靜脈形成血栓，同時還發(fā)現(xiàn)下腔靜脈及右心系統(tǒng)（從右室近心尖部到右房）存在骨水泥栓子（約77.9mm×4.3mm）? 開展下腔靜脈濾器置入術后實施抗凝治療，患者癥狀得以緩解后出院? 手術后3個月和半年進行隨訪，患者沒有自覺不適癥狀，已恢復正常生活?

結論：PVP手術后骨水泥出現(xiàn)滲漏情況，有可能引發(fā)遲發(fā)性心臟水泥栓塞，其臨床表現(xiàn)或許并不典型? 針對術后出現(xiàn)不明原因的腹痛、胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)的患者，需及時開展超聲心動圖與CT檢查，盡早識別并進行干預?

關鍵詞：經皮椎體成形術；骨水泥滲漏；心臟栓塞；下腔靜脈栓塞；骨質疏松

01

引言

脊椎體壓縮性骨折是骨質疏松癥較為常見的嚴重并發(fā)癥之一，會引發(fā)后凸畸形、脊髓受壓迫甚至出現(xiàn)癱瘓情況? 經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty, PVP）作為醫(yī)治癥狀性骨質疏松性椎體壓縮骨折的經典微創(chuàng)術式，在臨床上應用十分廣泛[1]? 但是骨水泥于椎體內彌散期間存在滲漏隱患，流動狀態(tài)的骨水泥能夠通過椎體靜脈叢進入奇靜脈或者腔靜脈體系，要是在進入肺動脈之前停留在右心體系，就可能形成心內骨水泥栓塞，這屬于嚴重的潛在致命性并發(fā)癥，已然成為評估手術質量的主要要素[2]?

本報告顯示1例PVP術后骨水泥滲透至下腔靜脈以及右心系統(tǒng)進一步形成栓塞的病例，旨在促使臨床醫(yī)師予以充分關注?

02

病例資料

2.1一般資料

患者女性，75歲。因經皮椎體成形術后2個月腹痛伴雙下肢水腫4日入院?

2.2 病史

病患2月由于腰椎椎體壓縮性骨折（AO分型：53.03A1.3）[2]在我院開展經皮椎體成形術? 手術后2個月，開始出現(xiàn)腹部不適并伴有雙下肢嚴重水腫?

2.3 入院查體

神志清楚，心率112次/min，心律齊，血壓131/88 mmHg。

2.4 輔助檢查

實驗室檢驗：D-二聚體 3.14 mg/L FEU，纖維蛋白原 4.78g/L，BNP 419.29pg/mL。

全腹CT：

腰3椎體成形術后，其右側腰靜脈以及鄰近下腔靜脈內條狀高密度影，并延伸至腰3椎體，考慮骨水泥栓子（圖1a）；

心影內條狀致密影，考慮骨水泥栓子（圖1b）?

經胸超聲心動檢查：右心內可見條狀強回聲（右室近心尖部至右房內），大小約77.9 mm×4.25mm；心臟各腔室以及主、肺動脈內徑正常；左、右心功能正常范圍（圖1c）?

腹部大血管雙下肢動靜脈超聲檢查顯示：下腔靜脈中下段及雙側髂靜脈血栓形成（范圍為79.0×17.3 mm）（圖1d），雙下肢深靜脈血栓形成?

2.5 治療經過

在和患者及其家屬就相關風險展開充分交流后，家屬抉擇進行保守治療? 開展下腔靜脈造影時，發(fā)現(xiàn)腎下段下腔靜脈閉塞，并于腎靜脈開口上方位置植入下腔靜脈濾器? 手術后提供抗凝療法，患者腹痛消失，雙下肢水腫消退，于第6天出院，囑其定期復查?

2.6 隨訪

術后3個月進行復查：患者未出現(xiàn)任何自覺癥狀，無腹痛情況，無雙下肢水腫?

胸腹部加強CT：下腔靜脈濾器植入后，濾器內條狀致密影；下腔靜脈濾器下方下腔靜脈動脈期及靜脈期均未見造影劑，延遲期少許造影劑影，考慮血栓形成；雙側髂靜脈纖細，局部顯示不清；心影區(qū)域條狀致密影，考慮骨水泥栓子?

經胸超聲心動圖檢查，右心內條狀強回聲，左右心功能正常?

雙下肢血管超聲顯示：雙側髂靜脈血栓形成，雙下肢深靜脈血栓形成?

術后半年進行隨訪：患者已回歸正常生活，未出現(xiàn)任何自覺不適癥狀?

03

3.1 PVP術后骨水泥滲漏的機制與風險

經皮椎體成形術通過向壓縮椎體內注入骨水泥進行填充，恢復椎體高度、穩(wěn)定椎體、減輕疼痛[3]? 其止痛機制主要包括：減少骨折斷端對末梢神經的刺激，灼燒末梢神經；撐起被壓縮的椎體，減輕上下椎體壓力?

骨水泥滲漏是PVP最為嚴重的并發(fā)癥，可能滲漏入椎管、椎間盤以及靜脈系統(tǒng)? 當骨水泥漏入椎體靜脈系統(tǒng)并移至腔靜脈時，可能導致肺栓塞、心臟水泥栓塞甚至心臟穿孔[4]? 研究顯示骨水泥滲漏或許與以下因素存在關聯(lián)：椎體塌陷情況、皮質破壞狀況、骨水泥注射的時機、骨水泥與椎體的體積比、骨水泥低黏度特性以及多節(jié)段治療[5-7]? 預防措施包括：使用較高黏性骨水泥以提高填充均勻度、探尋最佳注射比例、分階段注射、預先打入球囊或者填塞可吸收性明膠海綿等? 另外彎角椎體成形術通過一側穿刺實現(xiàn)雙側骨水泥注入，能夠明顯降低滲漏率[8]?

Pitton等人[9]報告椎體成形術后總體骨水泥滲漏比例為55.4%，主要的滲漏路徑包含：椎間盤間隙（25.2%）、硬膜外靜脈叢（16.0%）、椎體后壁（2.6%）、神經孔（1.6%）、椎旁血管（7.2%）? 此例骨水泥出現(xiàn)血管滲漏的原因是脊柱骨折AO分型中：53.03A1.3型，在注射過程中，椎體內壓力超出椎體內靜脈壓，且椎體靜脈管壁發(fā)生破裂? 骨水泥滲入椎基底靜脈后，通過椎旁靜脈叢進入腰節(jié)段靜脈，最終抵達下腔靜脈與右心系統(tǒng)?

3.2 心臟水泥栓塞的臨床特點

此例患者術后兩個月出現(xiàn)腹痛伴雙下肢水腫，屬于遲發(fā)性癥狀表現(xiàn)? 作者分析近5年來國內外多例椎體成形術后因骨水泥滲漏引發(fā)心臟并發(fā)癥的病例[10-22]，結果表明：患者平均年齡大概60歲，女性占比80%（8/10）；多數(shù)患者以呼吸困難或者胸痛作為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)胸部癥狀的時間從術后當日到術后5年各不相同，其中1例在術后5年內無明顯癥狀，1例術后7小時出現(xiàn)胸骨后疼痛伴有上腹痛? 這顯示椎體成形術后晚發(fā)性心臟水泥栓塞的風險或許被低估?

此例患者起初并無特異性表現(xiàn)，后期因腹痛伴雙下肢水腫查出腰靜脈以及鄰近下腔靜脈內存在骨水泥栓子，部分栓子通過靜脈系統(tǒng)轉移至右心系統(tǒng)，伴雙側髂靜脈血栓及雙下肢深靜脈形成? 此病例提示骨科醫(yī)師，針對PVP術后出現(xiàn)不明原因腹痛、惡心、嘔吐，甚至不明原因下肢水腫的病患，有必要開展影像學檢查來評估心臟及血管情況?

3.3 診斷與治療

即便PVP安全性相對較高，滲漏相關的并發(fā)癥仍需予以重視? 針對出現(xiàn)胸痛、呼吸急促這類癥狀的患者，在手術過程中以及手術后對骨水泥滲漏情況進行監(jiān)測是非常必要的? 超聲心動圖以及胸部CT相較于X線片，在明確診斷方面更具幫助[23]?

心臟水泥栓塞的醫(yī)治取決于栓子所在位置以及病情的嚴重程度：

保守處理：Hatzantonis等[24]提議無癥狀的心臟骨水泥栓塞能夠采用保守處理方式，主要運用低分子量肝素或者華法林進行抗凝,直至栓子上皮化?

介入療法：Grifka等[25]報告采用雙向圈套通過導管將黏附在右心房的水泥栓子取出，這種方法適用于栓子還未造成心房穿孔的情況?

外科手術操作：若骨水泥滲漏導致多發(fā)心臟穿孔以及肺栓塞出現(xiàn)，要開展體外循環(huán)下的心臟直視手術來取出栓子[26]?

此例患者骨水泥栓子的長度與位置穩(wěn)定，未引發(fā)心臟穿孔以及心臟壓塞情況，所以采用保守療法（下腔靜脈濾器置入+抗凝），成效不錯?

04

結論

雖然經皮椎體成形術后骨水泥滲漏情況時有出現(xiàn)，但當下它仍然是醫(yī)治骨質疏松性椎體壓縮性骨折的有效辦法? 骨水泥滲漏引發(fā)心臟骨水泥栓塞屬于危及生命的少見并發(fā)癥，心臟穿孔以及心臟壓塞為主要致死因素，其診斷與治療的主要在于盡早識別? 若PVP手術后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或者非典型表現(xiàn)（像腹痛），需警惕心臟骨水泥栓塞的風險，要立刻進行超聲心動圖以及胸部CT檢查，為拯救患者生命贏得寶貴時機?

參考文獻

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