麻醉病例︱巨大主動脈弓動脈瘤：術前三維氣道“路徑圖”指導安全插管（附新青年麻醉AI解讀）

本期公眾號分享的是來自于徐州醫科大學附屬醫院麻醉科趙林林教授團隊發表于《Anesthesiology》雜志的病例：

病歷資料

一名23歲女性患者的術前影像提示該患者被診斷為遠端主動脈弓動脈瘤，延伸至近端降主動脈（最大直徑64毫米）。

三維氣道重建（圖1C）證實，上胸腔支氣管處存在向左的氣管狹窄，位于氣管分叉上方約2厘米處，分級為Myer-Cotton I級，雙側主支氣管管徑正常。

【圖1 術前前外側CTA（A）、軸向CT（B）及三維氣道重建（C）影像顯示，遠端主動脈弓動脈瘤延伸至近端胸主動脈，造成主氣管外源性受壓】

診療經過

這些影像學發現明確了氣管受壓的部位和程度，以及肺隔離策略的可行性，提供了氣道"路徑圖"。

患者手術計劃經左胸切口行主動脈弓部分置換和胸主動脈瘤切除術。支氣管軟鏡檢查驗證了氣管狹窄情況，結果與術前三維重建的影像學發現一致。

在支氣管軟鏡引導下，成功置入35號左側雙腔氣管導管。動脈瘤切除及血管重建后，再次行支氣管軟鏡檢查顯示，氣管狹窄顯著改善，管徑接近正常，未見遺留氣管軟化或氣道塌陷。

教育意義

01

巨大主動脈弓動脈瘤可引起危及生命的氣道壓迫，給圍術期麻醉管理帶來巨大挑戰。

術前三維氣道重建可提供氣道受壓的精準解剖細節，有助于選擇插管策略。

02

在臨床實踐中，冠狀面重建和多平面重建可與虛擬內鏡技術結合使用。首先通過虛擬內鏡定位病變部位，實現軸向、矢狀面和冠狀面的同步定位，而軸向面還可進一步精確判斷狹窄程度和解剖位置。

03

• 插管必須在支氣管軟鏡引導下進行，優先選用小號氣管導管，并應輕柔操作，以避免動脈瘤破裂。

• 若雙腔管置入失敗，可考慮使用單腔支氣管導管聯合支氣管封堵器，或使用體外膜肺氧合（ECMO）有創氣道支持。

• 術中支氣管軟鏡檢查對于確認氣道通暢性、引導導管置入及發現術后氣管軟化至關重要。

• 術前三維影像與術中支氣管軟鏡的協同應用，可確保圍術期氣道安全，最大限度的降低與氣道相關的不良事件風險。

文獻信息：

Ling Z, Zhang H, Meng Y, Zhao L. Giant Aortic Arch Aneurysm: Preoperative Three-dimensional Airway "Roadmap" for Safe Intubation. Anesthesiology. 2026 May 12. doi: 10.1097/ALN.0000000000006091. Epub ahead of print. PMID: 42130368.

新青年麻醉AI解讀

針對該23歲女性遠端主動脈弓動脈瘤伴氣道壓迫病例，結合提供的影像學與臨床診療經過，以下從病理生理機制、麻醉氣道管理策略、手術決策邏輯及圍術期風險控制四個維度進行深度專業解析。

01

病理生理與解剖機制分析

1. 動脈瘤形態學與血流動力學特征
患者為年輕女性（23歲），動脈瘤最大直徑達64mm，且位于遠端主動脈弓延伸至近端降主動脈。在如此年輕的年齡段出現巨大動脈瘤，需高度警惕結締組織病（如馬方綜合征、Loeys-Dietz綜合征）或先天性主動脈發育異常（如主動脈縮窄術后并發癥、雙主動脈弓殘留等），而非單純的退行性變或動脈粥樣硬化。

占位效應機制：主動脈弓及其分支位于氣管左前方。當動脈瘤向后、向左擴張時，直接推擠氣管中段及左主支氣管起始部。影像顯示“上胸腔支氣管處存在向左的氣管狹窄”，這符合主動脈弓解剖位置對氣道的機械性推擠效應。

Myer-Cotton I級狹窄的臨床意義：該分級提示氣道阻塞程度較輕（<50%）。雖然靜態下通氣尚可維持，但在正壓通氣、尤其是單肺通氣（OLV）的高氣流狀態下，受壓段氣管可能因伯努利效應發生動態性塌陷，導致氣道阻力急劇升高。此外，長期慢性壓迫可能導致氣管軟骨環缺血、萎縮，形成繼發性氣管軟化（Tracheomalacia），這是術后拔管失敗和氣道梗阻的核心風險點。

2. 氣道受壓的三維空間關系
三維重建證實狹窄位于氣管分叉上方2cm。這一解剖定位對麻醉操作具有決定性指導意義：

雙腔管定位窗口：標準左側雙腔氣管導管（LDLT）的支氣管套囊位于左主支氣管內，導管尖端通常位于隆突下。狹窄部位在隆突上2cm，意味著DLT的管身必須穿過狹窄段。若狹窄嚴重或伴有軟化，DLT的剛性管身可能加重黏膜損傷、誘發水腫，甚至導致插管困難。

手術暴露需求：經左胸切口（左后外側切口）需要左肺完全萎陷以暴露主動脈弓和降主動脈。因此，建立可靠且安全的肺隔離是手術成功的前提，而氣道本身的病變使得這一常規操作變得復雜。

02

麻醉氣道管理策略的深度解析

本病例的麻醉管理體現了“影像引導+內鏡驗證”的精準氣道策略，有效規避了盲目操作風險。

1. 術前評估與預案制定

影像學“路徑圖”價值：術前三維氣道重建不僅確認了狹窄程度，更明確了狹窄的長度、位置和方向。這排除了盲目插管的風險，為選擇合適型號的雙腔管和制定插管手法提供了依據。

Myer-Cotton I級的臨床決策：由于狹窄程度較輕且雙側主支氣管正常，選擇左側雙腔管（LDLT）是合理的。若狹窄更嚴重（III-IV級）或位置更低累及隆突，可能需要考慮支氣管封堵器或單腔管聯合纖維支氣管鏡引導。

2. 插管技術的精細化操作

纖維支氣管鏡（FOB）引導的必要性：在氣道受壓變形情況下，盲探插管極易導致黏膜出血、水腫，甚至因劇烈嗆咳增加動脈瘤跨壁壓而誘發破裂風險。FOB引導確保了導管通過狹窄段時的可視化，避免了對脆弱氣管壁的機械性創傷。

35號左側雙腔管的選擇：對于女性患者，35Fr是常用尺寸。關鍵在于確認導管通過狹窄段后，支氣管套囊能順利進入左主支氣管且不漏氣，同時管身不造成新的壓迫。術中需持續監測氣道峰壓（Ppeak）和平臺壓（Pplat），若壓力過高，提示可能存在動態性氣道塌陷或分泌物阻塞。

3. 術后氣道再評估

術后即刻支氣管鏡檢查：病例中提到術后再次行支氣管鏡檢查，發現“氣管狹窄顯著改善，未見遺留氣管軟化”。這是極其關鍵的一步。

機制：術前狹窄主要由動脈瘤的外源性壓迫引起。移除壓迫后，氣管彈性回縮，管徑恢復。

臨床意義：若存在嚴重軟化，術后拔管可能導致氣道塌陷，需延遲拔管或行氣管懸吊術。本例結果樂觀，支持早期拔管，避免了不必要的有創通氣延長。

03

手術決策與腦/脊髓保護策略

1. 手術入路選擇：左胸切口 vs. 正中開胸

左胸切口優勢：對于局限于遠端弓和近端降主動脈的病變，左后外側切口提供了直接的暴露，避免了正中開胸對胸骨的創傷和縱隔結構的廣泛游離。

局限性應對：該入路對主動脈弓近端（頭臂干、左頸總動脈起始部）的控制較困難。若動脈瘤累及弓部三大分支根部，可能需要更深度的低溫停循環或輔助切口。本病例計劃行“主動脈弓部分置換”，暗示病變未完全累及全弓，但仍需精細處理弓部遠端。

2. 腦保護策略：順行性腦灌注（ACP）

深低溫停循環（DHCA）與ACP：在阻斷主動脈弓期間，必須保證腦灌注。經右腋動脈插管進行順行性腦灌注是目前的標準做法。

溫度管理：鼻咽溫度降至20-25℃可顯著降低腦代謝率。在停循環期間，維持低流量灌注（10ml/(kg·min)）可提供持續的氧供，延長安全缺血時間。

3. 脊髓保護：左心轉流或股-股轉流

遠端灌注：在吻合降主動脈時，通過左心轉流或股動脈插管維持下半身灌注，可減少脊髓缺血風險。

肋間動脈重建：若切除范圍涉及關鍵肋間動脈（T8-L1），應考慮重建以預防截癱。

04

圍術期風險控制與并發癥預防

1. 喉返神經損傷風險

解剖關聯：左喉返神經繞主動脈弓下方上行，緊貼動脈韌帶和主動脈弓。手術游離弓部和降主動脈時，極易牽拉或損傷該神經。

臨床表現：術后聲音嘶啞、飲水嗆咳。雖不影響氣道通暢性，但影響生活質量。術中神經監測或精細解剖可減少此風險。

2. 乳糜胸風險

胸導管損傷：胸導管在主動脈弓后方上行，手術分離時可能受損。術后需關注引流液性質，若呈乳糜狀，需禁食、全靜脈營養或手術結扎。

3. 術后氣道管理

拔管指征：鑒于術前存在氣道壓迫，術后拔管應更加謹慎。需在完全清醒、肌力恢復良好、且經支氣管鏡或床旁超聲確認氣道通暢無塌陷后方可拔管。

激素應用：若插管過程中對氣管黏膜造成輕微損傷，可短期使用糖皮質激素減輕水腫，但需權衡感染風險。

05

總結與臨床啟示

該病例的成功得益于多學科協作（MDT）和精準醫療的應用：

1.影像先行：三維氣道重建為氣道管理提供了定量和定性的依據，避免了經驗主義錯誤。

2.內鏡護航：術前、術中、術后全程纖維支氣管鏡監測，確保了氣道安全，并及時評估了氣管軟化情況。

3.個體化手術方案：根據病變范圍選擇左胸切口和部分弓置換，平衡了手術創傷與根治效果。

4.腦/脊髓保護標準化：采用順行性腦灌注和遠端灌注技術，最大限度降低了神經系統并發癥。

給同行的建議：

對于任何主動脈弓部病變伴氣道癥狀的患者，術前必須進行三維氣道重建和支氣管鏡檢查。

不要僅依賴Myer-Cotton分級，需結合動態CT評估氣管軟化程度。

術后拔管前，務必再次評估氣道通暢性和穩定性，特別是對于長期受壓的氣道。

警惕喉返神經和胸導管損傷，這些是主動脈弓手術常見的非致命但影響生活質量的并發癥。

此病例展示了現代心臟大血管外科中，麻醉與外科緊密配合，利用先進影像和內鏡技術，將高風險手術轉化為可控過程的典范。