主責(zé)十級(jí)精神傷殘案：非醫(yī)保扣款與賠償規(guī)則

正文

案件事實(shí)

2024年10月，天津?qū)氎妗Ｐ炫框T電動(dòng)自行車與韓某駕駛的機(jī)動(dòng)車相撞，交警認(rèn)定徐女士負(fù)主要責(zé)任（60%），韓某負(fù)次要責(zé)任（40%）。徐女士傷情：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、左側(cè)顳葉腦挫裂傷、顱底骨折等，住院11天。經(jīng)司法鑒定，精神傷殘等級(jí)為十級(jí)，誤工期150天、護(hù)理期30天、營(yíng)養(yǎng)期60天。肇事車輛投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)（200萬元）。徐女士起訴主張各項(xiàng)損失23萬余元。法院判決保險(xiǎn)公司賠償20.9萬余元，判決已生效。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

1. 非機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)素?fù)主要責(zé)任，機(jī)動(dòng)車方是否仍應(yīng)承擔(dān)40%賠償？
2. 保險(xiǎn)公司要求醫(yī)療費(fèi)扣除15%非醫(yī)保用藥，是否應(yīng)予支持？
3. 護(hù)理費(fèi)中高于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的部分（住院11天護(hù)工費(fèi)280元/天）能否支持？
4. 鑒定費(fèi)是否屬于保險(xiǎn)賠償范圍？

法院裁判要旨

• 責(zé)任比例：徐女士負(fù)主要責(zé)任，但機(jī)動(dòng)車與非機(jī)動(dòng)車之間，機(jī)動(dòng)車方仍應(yīng)承擔(dān)40%賠償責(zé)任。交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)（醫(yī)療費(fèi)1.8萬、死亡傷殘18萬、財(cái)產(chǎn)2000元）不分責(zé)任比例，由保險(xiǎn)公司先行全額賠付；超出部分按40%計(jì)算。
• 非醫(yī)保用藥：保險(xiǎn)公司要求扣除15%非醫(yī)保用藥，但未提供證據(jù)證明已就“非醫(yī)保用藥不賠”條款向投保人履行提示說明義務(wù)。依據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條，該條款不產(chǎn)生效力，不予扣減。
• 護(hù)理費(fèi)：徐女士住院11天聘請(qǐng)護(hù)工，支出280元/天，提供了護(hù)工協(xié)議、電子發(fā)票等證據(jù)，法院予以支持；其余19天按天津市居民服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)150.33元/天計(jì)算。合計(jì)護(hù)理費(fèi)5936.27元。
• 鑒定費(fèi)：徐女士支付鑒定費(fèi)4480元，系確認(rèn)傷殘等級(jí)及三期的必要合理支出，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第64條，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

法律分析

《道路交通安全法》第76條規(guī)定，機(jī)動(dòng)車與非機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)酥g發(fā)生交通事故，非機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)擞羞^錯(cuò)的，根據(jù)過錯(cuò)程度適當(dāng)減輕機(jī)動(dòng)車一方的賠償責(zé)任。本案徐女士負(fù)主要責(zé)任，機(jī)動(dòng)車方仍承擔(dān)40%責(zé)任。

《保險(xiǎn)法》第17條規(guī)定，免責(zé)條款未作提示或明確說明的，不產(chǎn)生效力。保險(xiǎn)公司未能舉證證明已就“非醫(yī)保不賠”條款履行提示說明義務(wù)，扣減不成立。

《保險(xiǎn)法》第64條規(guī)定，為查明保險(xiǎn)事故損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。鑒定費(fèi)屬于此類費(fèi)用。

本案啟示

1. 非機(jī)動(dòng)車負(fù)主要責(zé)任仍可獲得賠償，但賠償額顯著降低（自擔(dān)60%損失）。
2. 顱腦損傷應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)精神傷殘鑒定，否則無法獲得傷殘賠償金。
3. 護(hù)理費(fèi)有實(shí)際支出憑證（協(xié)議、發(fā)票），可按實(shí)主張，不受行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)限制。
4. “非醫(yī)保扣款”需保險(xiǎn)公司舉證，無法舉證則扣減無效。
5. 鑒定費(fèi)屬于必要費(fèi)用，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)。

（本文根據(jù)公開判決信息整理，不構(gòu)成法律建議。）