艱難爬過萬億大關(guān)，中國商業(yè)健康險(xiǎn)到底應(yīng)該做什么？

當(dāng)年在約翰霍普金斯大學(xué)讀博時(shí)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是門大課，其中一位授課老師是Douglas Hough教授。

有一節(jié)課，他講健康險(xiǎn)，突然停下來，用一種近乎“自爆”的語氣對我們說：

“你們知道嗎？別看我在教這門課，但我自己從來不買健康險(xiǎn)。我覺得，真的不劃算。”

這和上課前的預(yù)期完全相反——我以為他要講健康險(xiǎn)如何造福人類，順便引導(dǎo)我們這些未來的衛(wèi)生管理從業(yè)者也去投一份。結(jié)果第一個(gè)站出來反對的，是他自己。

Hough教授的課讓我理解了一件事：健康險(xiǎn)的邏輯在經(jīng)濟(jì)學(xué)上本來就充滿張力。信息不對稱、逆向選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)——這些教科書里的詞，在真實(shí)市場里天天發(fā)生。

如今做了這么多年醫(yī)險(xiǎn)結(jié)合的業(yè)務(wù)，再回頭看他當(dāng)年說的那些道理，越覺得有意思。尤其是看著中國健康險(xiǎn)這幾年的走勢——規(guī)模一路逼近萬億，但問題也一路積累，于是心里的感觸更深了幾分。

艱難爬坡的這幾年

先說結(jié)果：2025年，中國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模正式突破萬億元大關(guān)，但這個(gè)“突破”，比任何人預(yù)期的都要艱難。

根據(jù)國家金融監(jiān)管總局披露的數(shù)據(jù)，2024年全行業(yè)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入9774億元，同比增長8.2%。到2025年11月底，累計(jì)保費(fèi)已達(dá)9439億元，同比增速跌至2.4%左右，創(chuàng)近五年新低。按照全年節(jié)奏推算，2025年全年突破萬億已無懸念，但這個(gè)增速，已經(jīng)和此前十年的高歌猛進(jìn)判若云泥。

最直觀的參照系是2019年定的“目標(biāo)”。那時(shí)，原銀保監(jiān)會(huì)聯(lián)合13個(gè)部委發(fā)文，提出力爭到2025年商業(yè)健康險(xiǎn)市場規(guī)模超過兩萬億元。如今看來，實(shí)際數(shù)字大約只有目標(biāo)的一半。

這些年不光增長放緩，增長的質(zhì)地也變了。

2012年到2019年，健康險(xiǎn)從863億元漲到7066億元，年復(fù)合增長率超過30%。那是一個(gè)只要推出百萬醫(yī)療險(xiǎn)就有人搶著買的年代，是重疾險(xiǎn)一條產(chǎn)品線就能撐起整個(gè)公司業(yè)績的年代。

進(jìn)入2020年后，引擎熄了火。重疾險(xiǎn)新單保費(fèi)從2018年的千億級別高峰跌回兩三百億的區(qū)間，從支柱變成了存量。

規(guī)模如今終于過了一個(gè)門檻，但這1萬億，我形容是爬過來的，不是跑過來的。

賠付率40%，用戶憑什么滿意

規(guī)模數(shù)字之外，還有一個(gè)數(shù)字更耐人尋味：短期健康險(xiǎn)綜合賠付率中值約40%。需要說明的是，這個(gè)數(shù)字的統(tǒng)計(jì)口徑是短期健康險(xiǎn)——也就是百萬醫(yī)療險(xiǎn)這類一年期產(chǎn)品。重疾險(xiǎn)是長期險(xiǎn)，保司需要計(jì)提準(zhǔn)備金，把這個(gè)40%套用在整個(gè)健康險(xiǎn)行業(yè)頭上，并不公平。但就短期健康險(xiǎn)這個(gè)口徑本身而言，40%確實(shí)偏低。成熟市場的參考區(qū)間是50%到80%。

背后的邏輯并不復(fù)雜。DRG/DIP（按病組/按病種分值）支付改革全面落地之后，公立醫(yī)院按病種打包付費(fèi)，醫(yī)保覆蓋的住院費(fèi)用被整體壓低。用戶進(jìn)了醫(yī)院，自付部分大幅收窄，很多情況下根本觸及不到百萬醫(yī)療險(xiǎn)一萬元的年度免賠門檻。保險(xiǎn)公司賬面上賠付少了，但用戶的感受是：我年年交錢，一次都沒用上。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)沒有跟上政策變化。

但，更大的問題在渠道端。

短期健康險(xiǎn)件均保費(fèi)低，消費(fèi)者主動(dòng)購買意愿弱，險(xiǎn)企不得不依賴高成本的互聯(lián)網(wǎng)中介獲客。粗略估算，個(gè)人短期健康險(xiǎn)的費(fèi)用率大約在35%。加上綜合賠付率，很多公司實(shí)際上是在保本甚至虧本經(jīng)營。

我看過一篇報(bào)告，2024年，布局健康險(xiǎn)的50多家財(cái)險(xiǎn)公司里，近40家的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)處于承保虧損狀態(tài)。

這就產(chǎn)生在業(yè)務(wù)上奇特的困境：險(xiǎn)企既不賺錢，用戶也沒有獲得感。

4億客戶被拒之門外

中國有超過4億慢性病患者。高血壓、糖尿病、結(jié)節(jié)、心血管疾病——這些在城市中年人里幾乎是標(biāo)配的診斷，在傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)的核保標(biāo)準(zhǔn)里，卻意味著拒保或者嚴(yán)格除外。

這是行業(yè)長期以來最大的結(jié)構(gòu)性矛盾之一：最需要保障的人，被系統(tǒng)性地?fù)踉诹碎T外。

近兩年，帶病保險(xiǎn)開始有所突破。太保御甲無憂覆蓋甲狀腺癌術(shù)后患者，平安泰享心安聚焦心血管專病，泰康在線好效保從淋巴瘤擴(kuò)展至全譜系血液腫瘤。從“不可保”到“有條件可保”，這是一步，但只是第一步。

行業(yè)內(nèi)的共識正在形成：可保的問題基本解決了，下一步的核心是“可管”——如何在承保之后，真正用全病程健康管理干預(yù)去降低出險(xiǎn)率，而不是用更嚴(yán)格的核保把風(fēng)險(xiǎn)擋出去。

說起來容易。可管，意味著險(xiǎn)企要有真正意義上的數(shù)據(jù)、醫(yī)療和干預(yù)能力。這些能力，大多數(shù)公司目前還不具備。

雖然很多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但由于缺乏管理能力，還是采用傳統(tǒng)醫(yī)院的管理方法，這和保險(xiǎn)機(jī)制形成了天然的悖論。

Discovery Vitality給出了一個(gè)參照

國際上有一個(gè)案例，近年來頻繁出現(xiàn)在健康險(xiǎn)行業(yè)的討論里：南非Discovery集團(tuán)的Vitality計(jì)劃。

這是一套運(yùn)行了二十余年、經(jīng)過大規(guī)模實(shí)證驗(yàn)證的行為健康干預(yù)體系。它的底層邏輯是：通過積分升級、保費(fèi)折扣和健康獎(jiǎng)勵(lì)，持續(xù)引導(dǎo)用戶完成可測量的健康行為改變——運(yùn)動(dòng)、體檢、篩查——并在用戶健康指標(biāo)真正改善之后，將節(jié)省的賠付成本以“共享價(jià)值獎(jiǎng)勵(lì)”的形式返還。

2024年的數(shù)據(jù)顯示：達(dá)到Vitality黃金或鉆石等級的會(huì)員，死亡風(fēng)險(xiǎn)比未參與或低度參與者降低了57%，殘疾風(fēng)險(xiǎn)降低47%。同年，Discovery Life向在世客戶支付的生存給付金額，已超過當(dāng)年理賠總額的60%，而行業(yè)平均水平不過20%到30%。

它意味著健康險(xiǎn)的價(jià)值可以從“死后賠錢”前移到“活著就受益”——只要行為干預(yù)真的起效。

2022年，友邦保險(xiǎn)和Discovery聯(lián)合在新加坡成立了Amplify Health，把Vitality的這套體系向亞洲市場推廣。友邦承諾在十年內(nèi)為這家合資公司提供最多兩億美元的增長資本。這筆錢不是純粹的財(cái)務(wù)投資，是對一套健康管理邏輯的押注。

我在麥肯錫的前老板之一，Axel Baur，跳槽去做了Amplify Health的CEO。據(jù)說，在中國以外的市場做得風(fēng)生水起。

在中國市場，類似的探索已經(jīng)開始。除了平安在引入Vitality的工具，人保健康管理有限公司2025年底在北京揭牌，布局可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)采集與AI健康風(fēng)險(xiǎn)評估；平安好醫(yī)生的醫(yī)療養(yǎng)老生態(tài)服務(wù)覆蓋客戶已超過1600萬。

但從“有服務(wù)”到“服務(wù)真的改變了用戶健康結(jié)果”，中間還有相當(dāng)長的一段路。

商保的定位問題，比技術(shù)問題更根本

所有討論最終會(huì)落回一個(gè)更基礎(chǔ)的問題：商業(yè)健康險(xiǎn)到底應(yīng)該做什么？

這不是一個(gè)技術(shù)問題，是一個(gè)定位問題。

醫(yī)保負(fù)責(zé)保基本。商保如果繼續(xù)跟在醫(yī)保后面爭同一塊蛋糕——覆蓋普通住院、填補(bǔ)自付缺口——那么DRG/DIP把缺口越壓越小的時(shí)候，商保的空間自然越來越窄。

當(dāng)前，行業(yè)形成的共識是，商保的真正價(jià)值應(yīng)該在醫(yī)保不覆蓋或不愿覆蓋的地方：國談創(chuàng)新藥的支付通道、高值醫(yī)療服務(wù)的采購、罕見病和非標(biāo)準(zhǔn)體人群的保障、院外購藥的報(bào)銷覆蓋。

這些才是商保不可替代的戰(zhàn)略定位。

2025年9月，國家金融監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，首批商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄也隨之落地，納入了19種藥品。這是一個(gè)信號：政策層面希望商保承擔(dān)起創(chuàng)新療法支付者的角色，而不是繼續(xù)當(dāng)醫(yī)保的輔助賠付通道。

這個(gè)方向是對的。但從政策框架到產(chǎn)品落地，從產(chǎn)品落地到用戶體驗(yàn)改變，還需要險(xiǎn)企在數(shù)據(jù)、醫(yī)療資源整合和專業(yè)能力上完成實(shí)質(zhì)性的升級。

對健康險(xiǎn)未來的判斷

Hough教授當(dāng)年說他不買健康險(xiǎn)，是因?yàn)樗X得“不劃算”。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的理性人角度出發(fā)，這是完全可以理解的判斷——信息不對稱、高免賠、低賠付率，對于一個(gè)了解美國健康險(xiǎn)行業(yè)運(yùn)作規(guī)則的人來說，確實(shí)有充分理由持保留態(tài)度。

但我也相信，“不劃算”不是健康險(xiǎn)的宿命，而是一種可以改變的狀態(tài)。

Discovery Vitality用57%的死亡率降低數(shù)據(jù)證明了行為改變可以真實(shí)地降低風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)省成本；中國的頭部險(xiǎn)企正在用重資產(chǎn)方式構(gòu)建醫(yī)健生態(tài)；DRG改革在壓縮傳統(tǒng)賠付空間的同時(shí)，也在倒逼險(xiǎn)企去尋找真正差異化的產(chǎn)品定位。

如今，這個(gè)行業(yè)爬過了萬億門檻。下一個(gè)十年的增長，不會(huì)再靠規(guī)模慣性驅(qū)動(dòng)，而要靠真正意義上的價(jià)值創(chuàng)造。那些能讓用戶覺得“買了值”的險(xiǎn)企，才有資格在下一輪競爭里站穩(wěn)位置。

這一點(diǎn)，我猜Hough教授不會(huì)反對。

用一句話總結(jié)我對健康險(xiǎn)行業(yè)的下一步發(fā)展判斷：健康險(xiǎn)未來不是設(shè)計(jì)出更多花哨的產(chǎn)品，而是回答一個(gè)本質(zhì)問題：保險(xiǎn)公司能否從“收保費(fèi)、賠保額”的資金中介，進(jìn)化為真正理解并管理國民健康的綜合服務(wù)平臺？

作者 張琨｜投稿 tougao99999

作者簡介：張琨博士現(xiàn)任北大醫(yī)院醫(yī)院管理研究所副所長；前麥肯錫咨詢?nèi)蛸Y深醫(yī)療行業(yè)專家，先后創(chuàng)立埃森哲、IBM等咨詢公司的醫(yī)療行業(yè)業(yè)務(wù)。曾任多家醫(yī)療集團(tuán)總裁、知名互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)CEO。

本文轉(zhuǎn)自微信公眾號“張琨隨筆”。

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