學(xué)術(shù)前沿 | 經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)（RDN）由多臨床循證邁向多學(xué)科系統(tǒng)性應(yīng)用

難治性高血壓長(zhǎng)期以來(lái)是誘發(fā)主要不良心血管事件的高危因素。近日，發(fā)表在 Catheterization and Cardiovascular Interventions 上的一篇系統(tǒng)性綜述，經(jīng)皮去腎神經(jīng)術(shù)（RDN）的最新作用機(jī)制、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及擴(kuò)展適應(yīng)癥進(jìn)行了系統(tǒng)性闡述。隨著多項(xiàng)第二代嚴(yán)格假手術(shù)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，以及國(guó)際高血壓與心血管指南的相繼更新，RDN的臨床價(jià)值已獲得重塑。該療法不僅在難治性高血壓的血壓管理中確立了關(guān)鍵地位，更在心力衰竭、心律失常、慢性腎臟病及代謝相關(guān)性疾病等多個(gè)多學(xué)科交叉領(lǐng)域展現(xiàn)出廣闊的器官保護(hù)與治療前景。

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病理生理機(jī)制

阻斷腎臟-中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)的雙向反饋環(huán)路

RDN作為一種經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)介入技術(shù)，其治療核心在于阻斷高亢的腎交感神經(jīng)活性，進(jìn)而調(diào)節(jié)全身交感神經(jīng)張力。

從解剖與病理生理學(xué)角度分析，腎臟與中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間存在著復(fù)雜的雙向傳入與傳出通路：

• 傳入（Afferent）通路：腎臟的機(jī)械與化學(xué)感受器將病理信號(hào)逆行傳遞至中樞自主神經(jīng)核心，激活中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)，引發(fā)外周血管強(qiáng)烈收縮及心輸出量增加。

• 傳出（Efferent）通路：中樞交感信號(hào)順行傳導(dǎo)至腎臟，刺激腎小球旁細(xì)胞釋放腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），促進(jìn)腎小管對(duì)水鈉的重吸收，并導(dǎo)致腎血管阻力增高。

在難治性高血壓及伴隨心血管疾病的患者中，這種雙向通信處于異常過度激活狀態(tài)，形成了病理性的惡性循環(huán)。RDN通過消融位于腎動(dòng)脈外膜周圍的交感神經(jīng)纖維，阻斷了這一全身性交感過度興奮的始動(dòng)環(huán)節(jié)。

圖1 腎交感神經(jīng)系統(tǒng)的雙向網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及其全身性病理生理效應(yīng)

介入技術(shù)演進(jìn)

消融能量多元化與操作規(guī)范化

RDN的手術(shù)路徑主要通過股動(dòng)脈（現(xiàn)已向經(jīng)橈動(dòng)脈途徑拓展）引入專用的消融導(dǎo)管進(jìn)入腎動(dòng)脈主干及分支。

相較于早期因單電極導(dǎo)管消融不徹底、經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致療效存疑的第一代技術(shù)，現(xiàn)代RDN在消融能量平臺(tái)和導(dǎo)管設(shè)計(jì)上實(shí)現(xiàn)了代際跨越：

• 多電極射頻消融系統(tǒng)：采用螺旋形多電極設(shè)計(jì)，能夠?qū)崿F(xiàn)腎動(dòng)脈主干及網(wǎng)狀分支的多點(diǎn)、全周向消融，顯著提升了神經(jīng)阻斷的完整性。

• 超聲波消融系統(tǒng)：利用超聲能量實(shí)現(xiàn)360度周向穿透性消融，無(wú)需直接接觸血管壁，并通過球囊內(nèi)冷水循環(huán)機(jī)制最大程度保護(hù)血管內(nèi)皮。

• 冷凍消融系統(tǒng)：利用極低溫度球囊進(jìn)行全層靶向消融，具備手術(shù)耗時(shí)短、對(duì)血管壁組織破壞可控等前沿優(yōu)勢(shì)。

圖2 當(dāng)代RDN微創(chuàng)手術(shù)的操作流程與作用機(jī)制

難治性高血壓循證醫(yī)學(xué)

第二代臨床試驗(yàn)的長(zhǎng)期療效驗(yàn)證

在汲取了早期試驗(yàn)設(shè)計(jì)的不足后，近年開展的一系列高標(biāo)準(zhǔn)、多中心、嚴(yán)格假手術(shù)（Sham）對(duì)照、雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）為RDN確立了堅(jiān)實(shí)的證據(jù)鏈：

• SPYRAL HTN-OFF MED試驗(yàn)：在未服用降壓藥的患者中，RDN組在術(shù)后3個(gè)月的24小時(shí)動(dòng)態(tài)收縮壓與診室收縮壓均較假手術(shù)組實(shí)現(xiàn)凈下降（5-6 mmHg與9 mmHg），證實(shí)了RDN的獨(dú)立降壓效應(yīng)。

• RADIANCE HTN TRIO試驗(yàn)：針對(duì)聯(lián)合服用3種及以上降壓藥物（含利尿劑）的頑固性高血壓患者，超聲RDN組在標(biāo)準(zhǔn)化藥物背景下仍實(shí)現(xiàn)了顯著的白天動(dòng)態(tài)收縮壓額外凈下降（達(dá)5 mmHg）。

• 來(lái)自真實(shí)世界的大樣本登記研究（如涵蓋1700多例患者的Global SYMPLICITY登記研究）顯示，RDN的降壓療效具有顯著的長(zhǎng)期持久性。術(shù)后隨訪至3-5年時(shí)，患者的血壓降幅并未出現(xiàn)反彈，診室收縮壓平均降幅達(dá)16.5 mmHg。這種長(zhǎng)期、平穩(wěn)的血壓控制對(duì)于降低遠(yuǎn)期腦卒中及心肌梗死的發(fā)生率具有極其重要的臨床流行病學(xué)意義。

表1 匯總了從早期SYMPLICITY系列到現(xiàn)代SPYRAL、RADIANCE等RDN核心臨床試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)與核心終點(diǎn)發(fā)現(xiàn)

多學(xué)科適應(yīng)癥拓展

超越降壓作用的非血壓依賴性器官保護(hù)

隨著對(duì)系統(tǒng)性交感神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制的深入認(rèn)知，RDN的臨床應(yīng)用已從單純的血壓控制拓展至多個(gè)心血管及代謝疾病領(lǐng)域，展現(xiàn)出獨(dú)特的靶器官保護(hù)效益：

1. 心力衰竭

交感神經(jīng)的慢性激活是導(dǎo)致心室重構(gòu)和心衰惡化的核心機(jī)制。多項(xiàng)小型RCT和薈萃分析顯示，RDN能顯著提高射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）并改善NYHA心功能分級(jí)。值得注意的是，這些心臟結(jié)構(gòu)與功能指標(biāo)的改善在部分血壓未發(fā)生明顯變化的患者中同樣存在，表明RDN具備非血壓依賴性的直接心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)保護(hù)作用。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF），RDN同樣能通過降低主動(dòng)脈僵硬度改善左室舒張功能。

圖4 對(duì)比了HFrEF與HFpEF在交感神經(jīng)驅(qū)動(dòng)下的不同病理生理機(jī)制及左心室壓力-容量環(huán)的變化特征

2. 心律失常

高交感張力可縮短心房不應(yīng)期并增加異位電活動(dòng)，是房顫（AF）維持與復(fù)發(fā)的重要誘因。一項(xiàng)納入7項(xiàng)RCT、涉及711例高血壓合并房顫患者的薈萃分析表明：在常規(guī)肺靜脈隔離術(shù)（PVI）基礎(chǔ)上聯(lián)合RDN治療，術(shù)后12個(gè)月的房顫復(fù)發(fā)率從單純PVI組的53%顯著降低至31%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)40%，且并未增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。在臨床重癥病例中，RDN還被證實(shí)能有效減少射血分?jǐn)?shù)低下患者因惡性室性心律失常引發(fā)的ICD電擊頻次。

圖5 交感神經(jīng)系統(tǒng)誘發(fā)和維持心房顫動(dòng)的電生理機(jī)制

3. 慢性腎臟病

既往對(duì)于消融可能惡化腎功能的擔(dān)憂已被多項(xiàng)安全性數(shù)據(jù)否定。2024年一項(xiàng)包含11項(xiàng)研究、226例難治性高血壓合并CKD患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在術(shù)后6至24個(gè)月內(nèi)，患者的估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）保持平穩(wěn)或有輕微改善趨勢(shì)，且尿白蛋白/肌酐比值（UACR）顯著下降。這表明RDN對(duì)中重度腎功能不全及透析患者具備良好的腎臟安全性，可通過優(yōu)化腎血管阻力指數(shù)延緩腎病進(jìn)展。

4. 代謝綜合征與糖尿病

交感神經(jīng)亢進(jìn)可通過促進(jìn)肝糖原異生和加重外周胰島素抵抗參與代謝紊亂。盡管目前在大規(guī)模臨床研究中對(duì)逆轉(zhuǎn)代謝指標(biāo)的結(jié)果仍存在異質(zhì)性，但部分臨床試驗(yàn)已觀察到患者術(shù)后空腹血糖、空腹胰島素及HOMA-IR（胰島素抵抗指數(shù)）的實(shí)質(zhì)性改善，相關(guān)臨床試驗(yàn)（如RADIAMET）正在對(duì)其具體機(jī)制進(jìn)行深入探索。

表2 RDN在難治性高血壓、心力衰竭、心律失常及慢性腎臟病等主要適應(yīng)癥中的病理生理學(xué)依據(jù)、臨床研究證據(jù)級(jí)別及關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)

國(guó)際指南推薦與臨床路徑規(guī)范

鑒于現(xiàn)代RDN平臺(tái)優(yōu)異的安全性記錄，各大國(guó)際權(quán)威學(xué)會(huì)相繼對(duì)其進(jìn)行了指南認(rèn)證：

歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC 2024）與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC 2025）高血壓指南：均將RDN列為IIb級(jí)推薦。指南明確指出，對(duì)于生活方式干預(yù)和足量藥物聯(lián)合治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)的、或?qū)λ幬锎嬖趪?yán)重不耐受的難治性高血壓患者，RDN可作為一種合理的輔助治療手段。

指南明確強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同診療和共享決策的規(guī)范化管理流程，以確保患者獲益的最大化。

圖6 最新高血壓診療規(guī)范中的臨床管理路徑

總結(jié)與未來(lái)展望

隨著高頻段無(wú)創(chuàng)穿戴式血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備等數(shù)字化技術(shù)的成熟，RDN術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪與療效評(píng)估正邁向更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)模式。同時(shí)，基于多國(guó)真實(shí)世界數(shù)據(jù)的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)模型分析表明，盡管RDN在手術(shù)初期存在一定的設(shè)備和住院成本，但因其能顯著降低主要不良心血管事件的發(fā)生率并減少患者長(zhǎng)期的多藥聯(lián)合負(fù)擔(dān)，其增量成本效益比完全符合多數(shù)國(guó)家或地區(qū)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益指標(biāo)。

未來(lái)，隨著多學(xué)科規(guī)范化臨床路徑的建立和消融技術(shù)的不斷迭代，RDN將在未來(lái)的個(gè)體化、精準(zhǔn)化心血管整合醫(yī)學(xué)管理體系中發(fā)揮更為關(guān)鍵的作用。

參考文獻(xiàn)

Awashra A, Neiroukh H, Alnatour L, et al. Renal Denervation in Cardiovascular Diseases: Mechanisms, Evidence, and Expanding Applications. Catheter Cardiovasc Interv. Published online May 17, 2026. doi:10.1002/ccd.70656