射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）臨床特征及診療進(jìn)展綜述

編者按

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）已成為現(xiàn)階段臨床最常見的心衰類型，多發(fā)于老年人群及合并高血壓、糖尿病、肥胖等多種慢性病群體。該病以心肌僵硬度升高、心室舒張功能受損為核心病理特征，常引發(fā)呼吸困難、乏力、體液潴留等典型臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。當(dāng)前臨床診斷依托影像學(xué)聯(lián)合生物標(biāo)志物顯著提升精準(zhǔn)度，診療以合并癥管控、容量管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)為基礎(chǔ)。HFpEF具備高度異質(zhì)性，屬于多機(jī)制疊加的復(fù)雜臨床綜合征，亟需依托精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念開展分層施策。

HFpEF流行病學(xué)特征及危險(xiǎn)因素

HFpEF約占全球心力衰竭病例半數(shù)，歐洲地區(qū)占比達(dá)50%~55%，東亞高城市化地區(qū)為 30%~45%，美國(guó)約47%~50%，各地均以老年女性高發(fā)。高齡是HFpEF首要不可控危險(xiǎn)因素，女性因心肌重構(gòu)及絕經(jīng)后雌激素變化更易患病。高血壓、糖尿病、肥胖、慢性腎病、心房顫動(dòng)等合并癥參與疾病發(fā)生進(jìn)展，經(jīng)全身炎癥、內(nèi)皮功能紊亂等機(jī)制介導(dǎo)發(fā)病。HFpEF表型異質(zhì)性遠(yuǎn)高于射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭，代謝炎癥軸是其重要病理驅(qū)動(dòng)因素。

歐洲將肥胖列為可控高危因素，亞洲欠發(fā)達(dá)地區(qū)因診療條件受限存在漏診低估問題。HFpEF地域流行差異受人口特征、合并癥及醫(yī)療體系共同影響，亟需制定區(qū)域性防控與診療策略。

年輕群體HFpEF危險(xiǎn)因素概況

傳統(tǒng)認(rèn)為HFpEF多見于老年群體，但其年輕人群發(fā)病率正呈上升趨勢(shì)。代謝綜合征是主要誘因，包含肥胖、胰島素抵抗、高血壓、血脂異常等病癥，可誘發(fā)早期心肌功能損傷。相關(guān)登記研究顯示，年輕HFpEF患者中超半數(shù)合并代謝綜合征及肥胖，凸顯心臟代謝合并癥的致病核心作用。

空氣污染、工業(yè)毒物等環(huán)境暴露可損傷內(nèi)皮、誘發(fā)微血管炎癥，久坐、飲食失衡及物質(zhì)濫用也會(huì)升高心血管風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫病，可引發(fā)持續(xù)性心肌炎癥與纖維化重構(gòu)，誘發(fā)HFpEF。

HFpEF的診斷評(píng)估與治療策略

01

HFpEF臨床診斷要點(diǎn)

HFpEF的早期精準(zhǔn)診斷是規(guī)范診療的前提，臨床上首先需將其與其他可引發(fā)呼吸困難的疾病進(jìn)行鑒別區(qū)分。臨床初篩主要針對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)維持正常（LVEF≥50%）的人群，在識(shí)別典型心衰癥狀的基礎(chǔ)上，聯(lián)合多項(xiàng)客觀檢查綜合判斷：依靠超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室是否擴(kuò)大、有無舒張功能障礙，同時(shí)檢測(cè)B型腦鈉肽、N末端B型腦鈉肽等利鈉肽指標(biāo)，以標(biāo)志物水平升高作為重要輔助診斷依據(jù)。

02

標(biāo)準(zhǔn)化診斷評(píng)分與評(píng)估體系

目前臨床已形成多維度整合的現(xiàn)代診斷框架，融合臨床特征、影像學(xué)檢查及生物標(biāo)志物，大幅提升HFpEF診斷準(zhǔn)確率。其中H2FPEF評(píng)分體系納入高血壓、肥胖、心房顫動(dòng)、60歲以上高齡、肺動(dòng)脈高壓及心室充盈壓升高等關(guān)鍵指標(biāo)，可無創(chuàng)完成HFpEF的篩查與排除。

心力衰竭協(xié)會(huì)提出的HFAPEFF流程則采用階梯式診斷思路，常規(guī)以超聲心動(dòng)圖聯(lián)合利鈉肽檢測(cè)作為基礎(chǔ)，對(duì)患病風(fēng)險(xiǎn)處于中等區(qū)間的患者，再進(jìn)一步完善功能學(xué)檢查。兩種評(píng)估工具均兼具可靠的診斷效能與預(yù)后評(píng)估價(jià)值，臨床聯(lián)合使用可進(jìn)一步提升判斷精度。

03

基礎(chǔ)藥物治療方案

明確HFpEF診斷后，整體治療以緩解臨床癥狀、阻滯病情進(jìn)展為主要目標(biāo)。袢利尿劑是改善患者體液潴留的一線基礎(chǔ)藥物，但該類藥物無法改善遠(yuǎn)期預(yù)后，臨床使用需嚴(yán)格把控劑量，防止過度利尿帶來不良反應(yīng)。在神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控與合并癥管理方面，醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯可使部分特定患者群體的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)下降，不過受用藥依從性、地域診療差異影響，暫無法實(shí)現(xiàn)普遍推薦。沙庫巴曲纈沙坦雖在整體人群中未達(dá)成主要療效終點(diǎn)，但對(duì)女性患者、以及左室射血分?jǐn)?shù)處于保留范圍偏低水平的人群，仍表現(xiàn)出潛在臨床獲益。

04

SGLT2抑制劑治療地位

鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑的問世，成為HFpEF藥物治療的重要里程碑。恩格列凈、達(dá)格列凈的多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)一致證實(shí)，對(duì)于LVEF＞40%的HFpEF患者，此類藥物能顯著降低心血管死亡與心衰再住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，治療獲益可覆蓋射血分?jǐn)?shù)保留的全部人群范圍，現(xiàn)已被歐美主流指南列為HFpEF治療Ⅰ類推薦的基礎(chǔ)核心用藥。

05

康復(fù)干預(yù)與器械輔助治療

除藥物治療外，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是改善HFpEF患者生活狀態(tài)的重要手段。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效提升患者運(yùn)動(dòng)耐量與生活質(zhì)量，尤其能改善老年患者的活動(dòng)能力與心理社會(huì)健康水平。經(jīng)皮房間隔分流等器械介入手段，能夠降低部分適宜患者的左室充盈壓、提升運(yùn)動(dòng)耐受能力，但目前仍缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)支撐，其遠(yuǎn)期安全性與療效還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

06

合并癥管理與新型靶向藥物

HFpEF的綜合管理離不開合并癥的精細(xì)化管控，臨床需同步規(guī)范調(diào)控高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、心房顫動(dòng)等高發(fā)基礎(chǔ)疾病，并根據(jù)代謝紊亂、炎癥活化、心肌纖維化等不同疾病表型，制定個(gè)體化診療方案。隨著新藥研發(fā)進(jìn)展，臨床治療選擇持續(xù)豐富：非甾體醛固酮受體拮抗劑非奈利酮，可有效減少心衰惡化事件與心血管死亡，且在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)可控；司美格魯肽、替爾泊肽等代謝靶向藥物，適用于肥胖相關(guān)HFpEF人群，既能改善臨床癥狀、減輕體質(zhì)量、抑制炎癥反應(yīng)，還可降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

HFpEF研究空白與未來發(fā)展方向

目前關(guān)于HFpEF的研究雖取得進(jìn)展，但仍存在諸多短板，尚無普適性藥物可覆蓋所有疾病表型，其本質(zhì)是多重病理生理機(jī)制交織的疾病譜系。未來需發(fā)掘可靠生物標(biāo)志物與新型影像學(xué)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)表型分層和靶向治療。

細(xì)胞療法、表觀遺傳調(diào)控、調(diào)控RNA等新興療法正在探索中，miR-132抑制劑、成纖維細(xì)胞靶向干預(yù)、CCR2抑制劑等，已在基礎(chǔ)與早期臨床研究中顯示抗炎、抗心肌纖維化潛力。性別差異、衰弱、肌少癥及認(rèn)知障礙對(duì)療效的影響仍有待深入研究。房間隔分流等器械治療可改善部分患者癥狀，不同地區(qū)診療水平差異也亟需納入研究范疇。未來HFpEF診療將以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為核心，結(jié)合病理機(jī)制、合并癥特征與個(gè)體情況推行個(gè)體化治療。

資料來源：Razieh Parizad, et al. Clinical Advances in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Systematic Review of Therapeutic and Mechanistic Evidence. Vasc Health Risk Manag, 2026 Mar 10:22:578698.

來源：國(guó)際循環(huán)