高原小兒腭裂術中嚴重支氣管痙攣：一例"寂靜肺"的救治與反思

作者：浙江省天臺縣人民醫院麻醉科 許式恒、陳啟歡

摘要：本文報告一例來自西藏那曲高海拔地區（海拔約4500米）的1歲4個月男性患兒，在"母親微笑行動"公益項目腭裂修補術中，麻醉誘導后發生嚴重支氣管痙攣的病例。患兒術前存在上呼吸道感染史，麻醉誘導后出現"寂靜肺"表現，經腎上腺素、沙丁胺醇等藥物救治后好轉。本文結合該病例，重點分析高原地區患兒圍術期氣道高反應性的風險因素，探討支氣管痙攣的發生機制，并總結此類高危患兒的麻醉管理要點，強調術前評估、手術時機選擇及誘導方案優化的關鍵作用。

關鍵詞：支氣管痙攣；寂靜肺；小兒麻醉；腭裂修補術；高原醫學；上呼吸道感染

01

引言

支氣管痙攣是小兒麻醉中一種嚴重且可能危及生命的并發癥，在氣道手術中發生率更高。臨床表現可從輕微的氣道壓力升高到嚴重的"寂靜肺"（Silent Lung），后者聽診呼吸音消失，伴極度缺氧和呼吸困難。因其具有發病急驟、病情兇險、致死率高等特點，對寂靜肺的早期識別以及采取及時有效的干預措施是保障兒童圍術期安全的重要環節。

"母親微笑行動"由韓凱、林靜醫生于1990年發起，致力于為偏遠及醫療條件艱苦地區的唇腭裂患兒提供免費救治。受限于醫療條件，部分手術環境下缺乏標準麻醉機，僅能以HAWK簡易麻醉機配合"T"型管控制氣道，要求盡可能的保留自主呼吸，給圍術期管理帶來巨大挑戰。本例為筆者在參加"母親微笑行動"西藏林芝站醫療援助期間所遇，現報告該高原腭裂患兒術中嚴重支氣管痙攣的救治經過，并就其成因與管理策略進行討論。

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病例資料

2.1 一般資料

患兒，男，1歲4個月，體重11kg，來自西藏那曲地區。既往史：否認先天性心臟病及肺、肝、腎疾病史。1年前行左側唇裂修補術，過程順利。頭孢唑林皮試陽性。術前診斷：左側Ⅱ度腭裂。擬行手術：腭裂修補術。

體格檢查：T 36.3℃，HR 113次/分，SP02 92%，RR 25次/分。雙肺呼吸音粗。詢問家屬得知患兒術前4天有咳嗽癥狀，無咳痰、流膿涕及發熱，雙側扁桃體Ⅰ度腫大。

實驗室檢查：血常規：WBC 8.82×109/L，NEUT% 51.70%，RBC 5.75×1012/L，HCT 47.90%，Hb 170 g/L，PLT 347×109/L。結果提示存在高原性紅細胞增多癥。心電圖、胸片均未見明顯異常。

2.3 麻醉與手術過程

患兒入室后行常規監測。SPO2 92%，RR 25次/分，HR115次/分，麻醉誘導：以10 L/min氧流量吸入8%七氟烷，患兒入睡后開放靜脈通路，靜注地塞米松5 mg、長托寧0.15 mg及丙泊酚25 mg。待下頜松弛后，于可視喉鏡下順利插入4.0，初次聽診雙肺呼吸音對稱。隨即下調氧流量至3 L/min，七氟烷濃度降至2.5%。

突發情況：導管固定后，在吸入氧濃度100%、手控通氣狀態下，SpO2由100%逐漸降至88%，氣道峰壓升至約30 cmH2O。聽診雙肺呼吸音微弱（"寂靜肺"），啰音不明顯。排除氣管導管堵塞、打折等情況后，診斷為急性嚴重支氣管痙攣。

處理措施：立即加深麻醉，七氟烷吸入濃度上調至8%，靜注腎上腺素15 μg，并經氣管導管噴入沙丁胺醇氣霧劑5撳（約500 μg）。SpO2逐漸回升至98%。

術中經過：術野局部浸潤麻醉用0.5%利多卡因+1：10萬腎上腺素。手術開始后，SpO2再次下降，再次靜注腎上腺素10 μg后改善。術中持續聽診示左肺呼吸音減弱、右肺干啰音明顯。手術歷時45分鐘，順利完成。

術后復蘇：術畢10分鐘拔管，面罩吸氧下SpO2>95%。返PACU后聽診雙肺干啰音明顯，吸氧下SpO2維持在90%以上。予丙泊酚鎮靜，并行霧化吸入（腎上腺素、布地奈德）。50分鐘后患兒清醒，脫氧狀態下SpO2維持在92%以上（考慮其高原生理基礎），雙肺呼吸音粗、啰音消失，安返病房。術后隨訪無并發癥。

03

本例患兒術中發生嚴重支氣管痙攣系多種因素共同作用的結果，高原環境進一步加劇了病情嚴重性。分析危險因素，可能與以下因素有關。

首先，患兒術前存在明確的上呼吸道感染病史，為最核心危險因素。患兒術前4天有咳嗽癥狀，雙肺呼吸音粗，提示氣道處于病毒感染后高反應狀態。病毒感染可損傷氣道上皮，暴露膽堿能受體，增強迷走神經張力，顯著降低氣道對外界刺激（如氣管插管）的閾值[1]。研究表明，近期URI顯著增加全身麻醉期間的氣道不良事件[2]。

其次，麻醉誘導深度不足。受限于"母親微笑行動"的麻醉條件——所用麻醉機為老式簡易麻醉機，無法實施機械通氣，為最大限度保留自主呼吸，傳統上避免使用肌松藥，并盡量減少阿片類藥物用量。本例誘導僅使用七氟烷和丙泊酚，未用阿片類藥物及肌松藥。雖兩者可提供充分鎮靜催眠，但對傷害性刺激（如喉鏡置入和氣管插管）的阻斷作用遠不及阿片類藥物。當麻醉深度不足以抑制強烈氣道反射時，氣管插管本身即成為誘發支氣管痙攣的最強觸發因素[3]。

另外，高原環境特殊性。患兒來自那曲，Hb高達170 g/L，HCT 47.9%，存在顯著生理性紅細胞增多，血液粘滯度高，氧解離曲線左移。此病理生理特點導致一旦發生支氣管痙攣，氧輸送能力急劇下降，SpO2下降更快、更低，處理窗口期更短，危險性遠高于平原地區患兒。

最后，其他相關因素。如患兒存在腭裂，影響吸吮能力，容易上呼吸道感染，且年齡只有1歲4個月。柳葉刀的一項研究顯示：年齡是兒童嚴重危險事件的主要風險因素[4]。

3.2"寂靜肺"的應急處理評價

本例處理及時、得當。腎上腺素作為α和β受體激動劑，是治療嚴重支氣管痙攣伴血流動力學不穩定或極度缺氧的一線藥物，可快速舒張支氣管平滑肌并減輕黏膜水腫。沙丁胺醇為高選擇性β2受體激動劑，是緩解支氣管痙攣的基礎用藥[5][7]。術后霧化吸入腎上腺素（快速緩解）聯合布地奈德（糖皮質激素，抗炎）是持續控制氣道炎癥和高反應性的有效方案[6]。

3.3 管理策略改進與預防

嚴格把握手術時機：對于擇期氣道手術，必須詳細評估URI病史。陽性呼吸病史（夜間干咳、運動時喘息、過去12個月喘息超過三次，或現有或既往濕疹病史）與喉痙攣、支氣管痙攣風險增加相關。上呼吸道感染僅在出現癥狀出現時或手術前不足2周時，才與圍手術期呼吸道不良事件風險增加相關;而在手術前2-4周出現上呼吸道感染癥狀則顯著降低圍手術期呼吸不良事件發生率[8]。本例手術時機選擇值得商榷。

優化麻醉方案：由于阿片類藥物可強效抑制插管時的交感神經和氣道反射反應，是預防支氣管痙攣的關鍵[9]；而肌松劑的使用可以有效減少支氣管痙攣的發生率[10]，一項評估566名在ICU接受緊急氣管插管患者的研究中，使用肌松劑與低氧血癥和手術相關并發癥發生率降低相關，氣管插管條件顯著改善[11]。因此，如果有條件進行機械通氣的，推薦采用平衡麻醉誘導：鎮靜藥（丙泊酚/七氟烷）+阿片類藥物+肌松藥；而對于只有簡易麻醉機，不好采用機械通氣的，采用鎮靜藥（丙泊酚/七氟烷）+阿片類藥物的麻醉誘導方案。

高原患兒的特殊考量：對于高原患兒，術前應充分評估其心肺代償功能，警惕其缺氧耐受性差等特點，有研究顯示：高海拔地區患兒對阿片類藥物的需要量須減少約40%[12]。術中應加強監測，備好腎上腺素等急救藥品，并做好術后呼吸道管理預案。

04

結論

本例高原腭裂患兒術中發生嚴重支氣管痙攣，警示我們：第一，術前并存上呼吸道感染是小兒麻醉發生支氣管痙攣的極高危因素，應嚴格掌握手術適應證與時機。第二，對于存在氣道高反應風險的患兒，麻醉誘導應采用包含阿片類藥物的平衡麻醉技術，提供足夠深度以抑制氣道反射。第三，高原地區患兒的生理特點加劇了圍術期呼吸道事件的風險，麻醉管理需更加謹慎，應急處理需更加迅速果斷。

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