醫(yī)保個(gè)賬能買商保了！民營醫(yī)療的支付通道在打開

商保直賠加速落地，民營醫(yī)療的支付邏輯正在被改寫。

來源：診鎖界綜合

編輯：欞星

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醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢，可以用來買團(tuán)體健康保險(xiǎn)了。

2026年以來，上海多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已陸續(xù)上線覆蓋創(chuàng)新藥械的團(tuán)體健康險(xiǎn)產(chǎn)品，與此同時(shí)，商保與醫(yī)保的同步結(jié)算平臺(tái)也在加速擴(kuò)容。

在去年的7月，由上海7部門聯(lián)合發(fā)布的文件——《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》。經(jīng)過一年推進(jìn)，18條舉措中的關(guān)鍵條款已進(jìn)入實(shí)質(zhì)性落地階段：

• 醫(yī)保個(gè)賬資金可用于購買團(tuán)體健康保險(xiǎn)，單位與員工可共同承擔(dān)保費(fèi)；

• 商保與醫(yī)保的同步結(jié)算模式正在優(yōu)化，更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入“上海保險(xiǎn)碼”直賠平臺(tái)；

• 創(chuàng)新藥械納入商保保障范圍，不計(jì)入醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)……

商業(yè)健康保險(xiǎn)正在從基本醫(yī)保的補(bǔ)充者，走向醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的協(xié)同者。對(duì)于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，支付體系的變化意味著患者支付渠道正在增加，也為創(chuàng)新診療項(xiàng)目和特色醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了新的發(fā)展空間。

01｜醫(yī)保個(gè)賬可購團(tuán)體健康險(xiǎn)

文件規(guī)定，用人單位為職工或其近親屬投保的團(tuán)體健康保險(xiǎn)，保費(fèi)可由單位與員工共同承擔(dān)，個(gè)人承擔(dān)部分可從醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金中劃扣。

這意味著醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍從個(gè)人拓展到了家庭和團(tuán)體，為企業(yè)為員工配置商業(yè)健康險(xiǎn)提供了新的支付通道。

目前，上海多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已陸續(xù)推出相關(guān)產(chǎn)品，覆蓋創(chuàng)新藥械費(fèi)用保障。對(duì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，這意味著患者的支付能力正在被商保放大。

02｜商保與醫(yī)保數(shù)據(jù)打通，直賠加速覆蓋

文件提出，在確保數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)前提下，完善數(shù)據(jù)共享維度，擴(kuò)大數(shù)據(jù)共享范圍。同時(shí)優(yōu)化醫(yī)保與商保同步結(jié)算模式，推進(jìn)更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商保產(chǎn)品接入“上海保險(xiǎn)碼”平臺(tái)，探索將直賠服務(wù)擴(kuò)展到醫(yī)院特需部、國際部。

03｜創(chuàng)新藥械支付機(jī)制突破

文件明確，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議。相關(guān)商保保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍。

基本醫(yī)保在控費(fèi)，商保在補(bǔ)位。創(chuàng)新藥械的臨床應(yīng)用需要商保來承接支付壓力。

上海作為商業(yè)健康保險(xiǎn)改革的重要試點(diǎn)地區(qū)，其支付制度創(chuàng)新對(duì)全國來說具有一定參考價(jià)值。

當(dāng)前，商保正在從事后報(bào)銷走向同步結(jié)算，其背后依賴的是醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)互通，以及直賠服務(wù)向更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)展。實(shí)質(zhì)是商保與醫(yī)保關(guān)系從補(bǔ)充走向協(xié)同，一旦支付端的結(jié)構(gòu)性調(diào)整落地，將直接重塑患者的就醫(yī)選擇偏好與支付能力結(jié)構(gòu)。

對(duì)于民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專科醫(yī)療服務(wù)提供者而言，支付體系變化值得持續(xù)關(guān)注，未來商保覆蓋范圍、醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制以及直賠網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，可能成為影響業(yè)務(wù)發(fā)展的重要變量。

隨著商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍持續(xù)擴(kuò)大以及直賠機(jī)制逐步完善，部分創(chuàng)新診療項(xiàng)目和創(chuàng)新藥械的支付可及性有望進(jìn)一步提升。對(duì)于具備特色專科、創(chuàng)新服務(wù)能力及商保合作基礎(chǔ)的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，這或?qū)硇碌陌l(fā)展機(jī)會(huì)。

但從目前來看，商保直賠仍主要覆蓋公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未來民營機(jī)構(gòu)能否廣泛受益，還取決于商保網(wǎng)絡(luò)開放節(jié)奏、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及產(chǎn)品覆蓋范圍等多重因素。但如果通道一旦打通，民營接入的成本會(huì)降低不少。

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