“普利”與“沙坦”相比較，哪一個(gè)才是最好的降壓藥？醫(yī)生講清楚

一位朋友要求張醫(yī)生講一下普利類降壓藥和沙坦類降壓藥有什么區(qū)別，到底哪個(gè)更好？哪個(gè)副作用更小？這是一個(gè)非常好的問題，它不僅僅關(guān)乎藥物的選擇，更關(guān)乎我們?nèi)绾闻c高血壓長(zhǎng)期共存，如何更好地保護(hù)我們的心臟、大腦和腎臟。今天，張醫(yī)生就和朋友們來聊一聊這個(gè)問題。

首先，朋友們需要先知道，無論是名字以“普利”結(jié)尾的降壓藥，還是以“沙坦”結(jié)尾的降壓藥，它們都屬于降壓藥里的一線用藥。它們有一個(gè)共同的戰(zhàn)略目標(biāo)，那就是抑制我們體內(nèi)一個(gè)名為腎素-血管緊張素-醛固酮的系統(tǒng)。

這個(gè)系統(tǒng)是身體里負(fù)責(zé)升高血壓的自動(dòng)化程序。當(dāng)它被激活時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一種叫做“血管緊張素II”的物質(zhì)。這種物質(zhì)會(huì)下達(dá)兩個(gè)命令：第一，讓全身的血管收縮繃緊，導(dǎo)致血壓升高；第二，命令腎上腺釋放“醛固酮”，讓身體保留更多的鹽和水，進(jìn)一步推高血壓。

而普利和沙坦這兩兄弟，就是來瓦解這個(gè)系統(tǒng)的。但它們的手段略有不同。普利類藥物的作用，是直接切斷了血管緊張素II的生產(chǎn)線。它抑制了一種叫做“血管緊張素轉(zhuǎn)換酶”的物質(zhì)，沒有這個(gè)酶，血管緊張素II就無法被大量制造出來。源頭被掐斷，升壓的命令自然就發(fā)不出去了。

沙坦類藥物則更為直接。它不去管生產(chǎn)線，而是直接跑到了血管、心臟這些接收命令的“基層單位”，把接收指令的受體給堵住了。這樣一來，就算體內(nèi)生產(chǎn)出再多的血管緊張素II，它的命令也無法傳達(dá)下去，血管就不會(huì)收縮，血壓也就隨之下降。

所以您看，二者雖然方式不同，但最終都實(shí)現(xiàn)了抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)、舒張血管、降低血壓的目標(biāo)。正因如此，在世界各國(guó)的高血壓防治指南中，包括中國(guó)、美國(guó)和歐洲的指南，普利類和沙坦類藥物都被列為一線首選降壓藥物，地位舉足輕重。

既然都是王牌，那么在最核心的“降低血壓”這個(gè)主戰(zhàn)場(chǎng)上，它們的表現(xiàn)如何呢？大量的臨床研究和多年的臨床應(yīng)用告訴我們，在降壓效果方面，普利類和沙坦類藥物整體上是旗鼓相當(dāng)、不分伯仲的。對(duì)于大多數(shù)高血壓朋友來說，選擇任何一類，都能獲得滿意且有效的降壓效果。

不過，如果非要從細(xì)節(jié)上找不同，一些研究和理論認(rèn)為，沙坦類藥物可能具有一些微弱的優(yōu)勢(shì)。因?yàn)樯程诡愂侵苯幼饔糜谧罱K的受體，它的作用靶點(diǎn)更專一，理論上能更全面、更徹底地阻斷血管緊張素II的升壓作用。因此，沙坦類藥物的降壓效果可能更為平穩(wěn)持久。但這只是理論上的細(xì)微差別，在實(shí)際臨床中，這種差異對(duì)于絕大多數(shù)朋友而言，幾乎是可以忽略不計(jì)的。

所以，單從降壓效果來看，單選哪一個(gè)，都不是問題。二者真正的區(qū)別，體現(xiàn)在了降壓作用之外。有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，高血壓的可怕之處，絕不僅僅是血壓計(jì)上的那個(gè)數(shù)字，而是它長(zhǎng)期對(duì)我們身體各個(gè)重要器官造成的損害。一個(gè)優(yōu)秀的降壓藥，不僅要能降壓，更要能像保鏢一樣，保護(hù)好我們的心、腦、腎。

心臟，是高血壓攻擊的首要目標(biāo)。長(zhǎng)期高壓會(huì)使心臟負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致心肌肥厚，最終可能引發(fā)心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重后果。在這里，普利和沙坦都展現(xiàn)出了卓越的靶器官保護(hù)能力。它們都能通過降低血壓和抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，來減輕心臟的負(fù)擔(dān)，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，保護(hù)心臟功能。

然而，一個(gè)有趣的“分歧點(diǎn)”出現(xiàn)了。還記得我們前面提到的普利類藥物抑制的那個(gè)“血管緊張素轉(zhuǎn)換酶”嗎？這個(gè)酶除了制造升壓物質(zhì)，還有一個(gè)副業(yè)，就是降解一種叫做“緩激肽”的物質(zhì)。普利類藥物在抑制這個(gè)酶的同時(shí)，無意中也讓體內(nèi)的緩激肽水平升高了。

緩激肽，可是一種“好東西”?。它能夠舒張血管、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，對(duì)心臟具有額外的保護(hù)作用。因此，從理論上講，普利類藥物似乎比沙坦類多了一張“護(hù)心王牌”。基于這一點(diǎn)以及更長(zhǎng)的臨床應(yīng)用歷史，在許多涉及冠心病、心力衰竭、心肌梗死后的臨床研究中，普利類藥物積累了更多的證據(jù)。因此，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于合并有心力衰竭，尤其是射血分?jǐn)?shù)降低型心衰的病人，醫(yī)生們往往會(huì)優(yōu)先選擇普利類藥物。

那么沙坦類就認(rèn)輸了嗎？并沒有。沙坦類藥物同樣擁有強(qiáng)大的臨床試驗(yàn)證據(jù)。很多研究都表明，纈沙坦和替米沙坦在預(yù)防心血管事件方面，與普利類藥物效果是相當(dāng)?shù)摹４送猓谀孓D(zhuǎn)左心室肥厚方面，一些研究甚至認(rèn)為沙坦類藥物可能更具優(yōu)勢(shì)。

也就是說，二者都是護(hù)心高手。普利類因其獨(dú)特的緩激肽機(jī)制和海量的臨床證據(jù)，在心衰、冠心病等領(lǐng)域根基深厚，常被作為首選。而沙坦類則以強(qiáng)有力的證據(jù)證明自己同樣出色，尤其在逆轉(zhuǎn)左心室肥厚方面可能更勝一籌，是普利類當(dāng)之無愧的強(qiáng)大“對(duì)手”和替代者。

腎臟是另一個(gè)極易被高血壓損傷的器官，尤其對(duì)于合并糖尿病的朋友來說，高血壓和高血糖的雙重打擊，很容易導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生，最終走向尿毒癥。在保護(hù)腎臟方面，二者都能有效降低腎小球內(nèi)的壓力，減少蛋白尿，從而延緩腎功能的惡化進(jìn)程。對(duì)于合并糖尿病腎病或慢性腎臟病伴有蛋白尿的高血壓病人，普利類或沙坦類藥物都是毫無疑問的首選。

那么，它們之間有優(yōu)劣之分嗎？這次，天平似乎略微向沙坦類傾斜。一系列臨床試驗(yàn)都強(qiáng)有力地證明了沙坦類藥物在延緩2型糖尿病腎病患者腎功能衰竭方面的顯著獲益，它們顯著降低了患者血肌酐翻倍、進(jìn)展至尿毒癥以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。這些研究為沙坦類在腎臟保護(hù)領(lǐng)域贏得了極高的聲譽(yù)。

當(dāng)然，這絕不意味著普利類藥物沒有腎臟保護(hù)作用。恰恰相反，普利類藥物同樣有大量的研究證實(shí)其對(duì)腎臟的保護(hù)效應(yīng)，只是在2型糖尿病腎病這個(gè)領(lǐng)域，沙坦類藥物的證據(jù)顯得尤為突出和集中。

這里必須強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：雖然它們都對(duì)腎臟好，但普利和沙坦絕對(duì)不能聯(lián)合使用！曾經(jīng)有研究嘗試將兩者聯(lián)用，希望達(dá)到1+1>2的效果，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥不僅沒有帶來更多獲益，反而顯著增加了高鉀血癥、急性腎損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。所以，請(qǐng)一定記住，這兩兄弟，只能二選一，不可并肩作戰(zhàn)。

高血壓是導(dǎo)致腦卒中的最主要危險(xiǎn)因素。在預(yù)防卒中方面，沙坦類藥物同樣有亮眼的表現(xiàn)，普利類藥物在預(yù)防卒中方面同樣有效，但沙坦類藥物憑借世界知名的研究，在這一領(lǐng)域似乎擁有更直接、更具說服力的證據(jù)。

也就是說，在重要器官保護(hù)方面，二者都有不錯(cuò)的表現(xiàn)，這時(shí)候，就要比較二者在副作用方面的差異了。對(duì)于需要終身服藥的高血壓朋友來說，藥物的副作用和耐受性，同樣至關(guān)重要。一個(gè)療效再好但副作用讓人難以忍受的藥物，也不是一個(gè)好選擇。在這方面，二者的差異就非常明顯了。

首先是“干咳”，這幾乎是普利類藥物最廣為人知的“標(biāo)簽”了。大約有10%-20%，甚至在某些人群中高達(dá)30%的病人，在服用普利類藥物后會(huì)出現(xiàn)難以忍受的刺激性干咳，夜間尤為明顯。這種咳嗽雖然對(duì)身體無害，但嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，是導(dǎo)致病人停用普利類藥物的首要原因。

這個(gè)副作用的罪魁禍?zhǔn)祝俏覀兦懊嫣岬降哪莻€(gè)“好東西”——緩激肽。普利類藥物在帶來額外心血管保護(hù)的同時(shí)，也因?yàn)樯吡司徏る模碳ち撕粑蓝l(fā)了干咳。而沙坦類藥物，則完美地避開了這個(gè)問題。由于它的作用機(jī)制不涉及緩激肽，因此幾乎不會(huì)引起干咳。對(duì)于那些無法耐受普利類干咳的朋友，換用沙坦類藥物是最佳選擇，通常咳嗽癥狀會(huì)在幾周內(nèi)消失。

血管性水腫是一種罕見但可能危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)，表現(xiàn)為面部、嘴唇、舌頭、喉部等部位的快速腫脹，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息。這同樣也和緩激肽的升高有關(guān)。研究表明，普利類藥物引起血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)是沙坦類的3倍以上。雖然沙坦類也有極低概率發(fā)生，但風(fēng)險(xiǎn)要小得多。因此，對(duì)于有過血管性水腫史的患者，普利類藥物是禁忌，沙坦類則需在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎使用。

由于普利和沙坦都作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)，它們都會(huì)影響腎臟對(duì)鉀離子的排泄，因此都有可能引起血鉀升高。因此，在服用這兩類藥物期間，醫(yī)生會(huì)要求您定期復(fù)查電解質(zhì)。此外，在用藥初期，少數(shù)病人可能會(huì)出現(xiàn)血肌酐的輕度升高。這通常是一種血流動(dòng)力學(xué)改變，只要升高幅度不超過基礎(chǔ)值的30%，且沒有持續(xù)進(jìn)展，通常是安全的，甚至被認(rèn)為是藥物起效的標(biāo)志。但如果升高過快或過多，則需要立即停藥并就醫(yī)。

在耐受性和安全性方面，沙坦類藥物無疑扳回一城，甚至可以說優(yōu)勢(shì)明顯。它沒有干咳的煩惱，血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)更低，整體不良反應(yīng)更少，朋友們的用藥體驗(yàn)和依從性通常更好。好了，經(jīng)過以上層層分析，朋友們不難發(fā)現(xiàn)，這兩種藥物就像武林中的兩位絕頂高手，武功路數(shù)不同，各有千秋，但都功力深厚。

我們的目標(biāo)，不是去評(píng)選一個(gè)放之四海而皆準(zhǔn)的“藥王”，而是為獨(dú)一無二的您，找到最合適的那個(gè)“戰(zhàn)友”。如果您是一位新診斷的高血壓病人，沒有特殊合并癥：普利類和沙坦類都可以作為起始選擇。但考慮到沙坦類無干咳相關(guān)的副作用，許多醫(yī)生和病人可能更傾向于從沙坦類開始，以提高長(zhǎng)期用藥的依從性。

如果您合并有心臟疾病，醫(yī)生可能會(huì)優(yōu)先為您選擇普利類藥物，當(dāng)然，如果您無法耐受普利類的干咳，那么療效同樣卓越的沙坦類將是完美的替代方案。如果您合并有腎臟疾病，普利和沙坦都是首選。鑒于沙坦類的臨床試驗(yàn)證據(jù)更充分，醫(yī)生可能會(huì)更傾向于選擇沙坦類。如果您合并有左心室肥厚或有腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)，沙坦類藥物可能具有一定的優(yōu)勢(shì)。

藥物的選擇是一門科學(xué)，更是一門藝術(shù)。它需要醫(yī)生基于權(quán)威的指南、堅(jiān)實(shí)的證據(jù)，并結(jié)合您獨(dú)特的身體狀況、合并疾病和個(gè)人感受，來為您量身定制。所以，朋友們不要再糾結(jié)于“普利好還是沙坦好”。因?yàn)樽詈玫乃帲肋h(yuǎn)是經(jīng)過醫(yī)生專業(yè)評(píng)估后，最適合您病情、您能長(zhǎng)期堅(jiān)持、且感覺最舒適的那一個(gè)。它不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)答案，而是屬于您個(gè)人的“最優(yōu)解”。