病例報道｜硬質支氣管鏡聯合高頻噴射通氣成功救治患兒復雜氣管異物一例

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硬質支氣管鏡聯合高頻噴射通氣成功救治患兒復雜氣管異物一例

戈獻召 楊曉艷 章艷君 劉金柱

天津大學兒童醫院（天津市兒童醫院）麻醉科

天津市兒童出生缺陷防治重點實驗室

通信作者：劉金柱

Email: drljzh@sina.com

患兒，男，2歲，12.8 kg，因“吃花生時嗆咳，之后開始間斷咳嗽及喘息4 d，活動時較明顯”入院，我院胸部CT內窺鏡檢查示：左主支氣管內高密度影，考慮異物，左肺氣腫，縱隔積氣，左側氣胸，左肺多發間質性氣腫，左肺下葉小片磨玻璃影（圖1）。術前查體：體溫36.5 ℃，HR 96次/分，BP 90/52 mmHg，RR 26次/分，意識清楚，面色無發紺，未聞及聲嘶及拍擊音，未聞及吸氣性喉鳴，雙肺呼吸音粗，左側呼吸音減低，可聞及痰鳴音。入院診斷：支氣管異物，肺炎，左肺氣腫，縱隔氣腫，氣胸。擬在全身麻醉下行“經硬質支氣管鏡支氣管異物取出術”。

入室前開放外周靜脈通路，入室后監測HR、BP、ECG、SpO2、呼吸活動度及RR。體溫37.3 ℃，HR 155次/分，BP 88/45 mmHg，RR 25次/分，SpO2 94%，患兒哭鬧，精神反應可，吸純氧后，SpO2可達到99%。經靜脈給予依托咪酯3 mg，患兒入睡后觀察呼吸活動度可，靜脈給予阿托品0.15 mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉12 mg，緩慢推注舒芬太尼2 μg及丙泊酚25 mg，呼吸活動度減弱，予以面罩手控輔助通氣，純氧吸入，氧流量2 L/min，SpO2維持99%，按壓斜方肌有輕微體動，追加丙泊酚15 mg后呼吸活動度基本消失，面罩控制通氣，氣道壓正常，通氣良好。采用喉麻管經聲門口向氣管內噴灑2%利多卡因表面麻醉后，SpO2輕度下降，面罩控制通氣后SpO2回升至98%，2 min后自主呼吸恢復，動度較清醒時弱，此時嘗試經口置入3.5號“storz”硬質支氣管鏡，患兒口腔內分泌物較多，予以吸引器吸引后嘗試置入支氣管鏡失敗，SpO2急速下降至30%左右，口唇發紺，HR減慢，緊急面罩正壓通氣，丙泊酚加深麻醉，SpO2上升不明顯，后插入5.0號氣管導管連接呼吸機正壓通氣，SpO2回升至90%左右。5 min后自主呼吸恢復，SpO2升至98%。丙泊酚加深麻醉后準備拔除氣管導管置入支氣管鏡時，SpO2再次迅速下降至70%左右且正壓通氣效果改善不明顯。因自主呼吸狀態下SpO2顯著優于正壓通氣，考慮正壓通氣導致氣胸加重，緊急聯系胸外科會診，建議完善床旁胸部X線片，評估縱隔氣腫情況，床旁胸部X線片顯示：縱隔及頸根部積氣，左肺氣腫，左肺門區低密度影（圖2）。會診意見考慮患兒氣胸可暫時不予處理，遂嘗試高頻噴射通氣，頻率設置為120次/分，驅動壓力為1 kg/cm2，吸氣時間為呼吸周期的20%。高頻噴射呼吸機連接氣管導管后，SpO2迅速回升至99%，拔除氣管導管置入硬質支氣管鏡，下鏡順利，過程中SpO2下降至85%，高頻噴射呼吸機連接硬質氣管鏡后SpO2回升至99%。在左側主支氣管鉗取出大塊碎花生，手術時間118 min，取出過程歷時8 min。術后立即插入5.0號氣管導管，此時PETCO2已高達75 mmHg左右，調整RR，緩慢排出CO2。PETCO2降至65 mmHg左右時自主呼吸恢復良好，改為手控呼吸，2 min后患兒蘇醒。考慮短時間急性中度CO2潴留一般不會導致嚴重不良后果，而過快排出容易出現CO2排出綜合征，予以吸痰拔管后送至麻醉恢復室。觀察30 min后情況良好，送回病房。患兒術后恢復良好，復查胸部CT未見異物殘留，肺氣腫、縱隔氣腫及氣胸較前明顯好轉，6 d后出院。

討論小兒氣管支氣管異物多由外界異物誤入氣道所致，常見于學齡前兒童［1］。其風險程度與并發癥密切相關。縱隔氣腫是因異物導致氣管穿孔，空氣外溢至縱隔而形成；氣胸則是外溢的空氣進入胸腔所致。術中麻醉管理不當會加劇氣胸，雙側以及嚴重的氣胸或可危及患兒生命。因此，合并縱隔氣腫、氣胸的異物取出術給麻醉管理帶來了極大的挑戰。本例患兒氣管異物取出術的麻醉管理經驗總結如下。

首先，術前需充分了解患兒的病史資料，嚴格評估病情的嚴重程度。應明確異物的性質、位置、大小以及存留時間，大齡患兒易吸入非食物類異物，低齡患兒則以食物類異物為主［2］，其中花生最為常見，且富含具有刺激性的游離脂肪酸成分。本例患兒所吸入異物即為花生，且病史較長，術前已出現縱隔氣腫、氣胸、肺氣腫及肺部感染等并發癥，無法耐受長時間缺氧，需立即取出異物以緩解氣道梗阻癥狀。應向家屬充分說明麻醉風險及術中可能出現的緊急搶救等情況。

其次，需依據患兒具體情況制定個性化的麻醉方案，重點做好氣道管理。本例麻醉管理的核心矛盾在于氣胸進行性加重與氧合維持之間的平衡。目前，異物取出術主要有保留自主呼吸與控制通氣兩種通氣方式。前者麻醉深度較淺，易因迷走神經興奮誘發支氣管痙攣；后者麻醉較深，需在體內充分儲氧情況下短時間缺氧操作，時間不宜超過5 min［3］，對術者要求較高。本例患兒嘗試待自主呼吸恢復后，保留自主呼吸下鉗取異物，后因嚴重低氧血癥而終止。其原因可能如下：①下鏡前的正壓通氣導致異物在左主支氣管位置變化，使其在氣道內形成活瓣，自主呼吸時吸入氣體可以少量進入，呼出氣體無法排出，導致肺氣腫以及氣胸持續加重；②術前存在的縱隔氣腫、氣胸提示支氣管壁可能已存在微小破口，自主呼吸時胸腔壓力的周期性變化會加重損傷部位的氣體外溢，使氣胸與縱隔氣腫惡化；③自主呼吸的通氣力度不足，無法滿足機體對氧供的需求；④肺部感染使肺組織的換氣功能受損，肺泡的氧彌散能力下降，自主呼吸能提供一定通氣量，但難以實現有效的氧氣攝入；⑤口腔內分泌物較多，增加了置入支氣管鏡的難度，在反復嘗試過程中，刺激氣道，引發氣道反應，影響自主呼吸的穩定性。

本例將高頻噴射通氣用于復雜氣管支氣管異物取出術具有以下優勢：①通過高頻脈沖氣流持續將氧氣噴射到氣道內，部分氧氣可直接進入肺泡內，利用肺泡和血液間的氧氣濃度差，通過彌散作用，完成氧合過程，避免低氧血癥；②通過減少潮氣量、降低平均氣道壓力，在維持肺泡開放的同時減輕氣壓傷風險［4］；③不會因呼吸運動干擾手術視野，有利于手術醫師盡快將異物取出，縮短手術時間。但由于高頻噴射通氣CO2排出不充分，極易導致CO2潴留加重，引起高碳酸血癥，考慮到輕中度的CO2潴留不會對患兒造成嚴重的不良后果，本例應用高頻噴射通氣仍具有較大的優勢。

此外，術中還應快速識別并處理各種并發癥。低氧血癥是異物鉗取過程中極易出現的并發癥，常見原因主要有兩種：一是氣道痙攣，二是異物鉗取時間過長。前者可以通過加深麻醉緩解，后者則需要術者退鏡至主氣道，經氣管鏡側孔行正壓通氣。本例患兒兩次出現SpO2驟降，首次氣管插管正壓通氣效果不佳，提示存在氣壓傷加重可能；后續改用高頻通氣的成功證實了對類似患者需優先選擇保護性通氣策略的合理性。對于合并氣胸的患兒，術中出現無法糾正的低氧血癥時，應立即暫停手術操作并請胸外科醫師評估是否需要胸腔閉式引流。此外，應提前做好開胸氣管切開取異物的預案，可經氣管開口處置入小號氣管導管至健側支氣管行單肺通氣。本例床旁胸部X線片的及時評估為后續決策提供了關鍵依據，體現了多學科協作的重要性。

綜上所述，合并氣胸及縱隔氣腫的氣管支氣管異物屬于極高危病例，需耳鼻喉科、麻醉科、胸外科聯合制定應急預案。根據氧合與胸腔積氣變化靈活轉換通氣策略，初始可嘗試保留自主呼吸聯合充分的局部表面麻醉，盡可能避免正壓通氣加重氣胸，另外條件惡化時可使用高頻噴射通氣，同時也應注意CO2蓄積問題。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.06.021