醫(yī)保局下令：11月起，醫(yī)用耗材"無網(wǎng)采不支付"

來源：天津市醫(yī)保局

7月10日，天津市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)網(wǎng)上采購藥品和醫(yī)用耗材核驗(yàn)與支付管理工作的通知》，就加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)網(wǎng)上采購藥品、醫(yī)用耗材核驗(yàn)與醫(yī)保支付管理，推動(dòng)開展“無網(wǎng)采不支付”工作。

據(jù)了解，本次數(shù)據(jù)核驗(yàn)范圍包括：

納入市醫(yī)藥采購平臺(tái)采購的西藥、中成藥、中藥飲片、中藥配方顆粒、醫(yī)用耗材，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付范圍的品種全部納入數(shù)據(jù)核驗(yàn)范圍。

數(shù)據(jù)核驗(yàn)方式

對于已經(jīng)實(shí)現(xiàn)追溯碼掃碼入庫要求的西藥、中成藥，通過完善采購平臺(tái)與醫(yī)保支付系統(tǒng)的信息比對功能，實(shí)施“無碼不付”。

對于中藥飲片、中藥配方顆粒和醫(yī)用耗材采取數(shù)據(jù)比對核驗(yàn)的方式推進(jìn)，以發(fā)生費(fèi)用當(dāng)月的采購數(shù)據(jù)（或發(fā)生費(fèi)用當(dāng)月向前追溯5個(gè)月的采購數(shù)據(jù)平均值）與醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)該月份的發(fā)生數(shù)據(jù)比對：

• 符合核驗(yàn)規(guī)則的，醫(yī)保基金按規(guī)定支付；

• 不符合核驗(yàn)規(guī)則的，整改合格后醫(yī)保基金按規(guī)定支付；

• 整改不合格的，采取暫緩支付、審核拒付等處置措施。

具體核驗(yàn)規(guī)則由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、采購機(jī)構(gòu)另行制定發(fā)布。根據(jù)藥品追溯碼和醫(yī)療器械唯一標(biāo)識(shí)掃碼工作推進(jìn)情況，持續(xù)完善數(shù)據(jù)核驗(yàn)方式，最終實(shí)現(xiàn)按追溯碼信息核驗(yàn)。

工作安排

按照先通報(bào)、后實(shí)施的方式，分批推進(jìn)“無網(wǎng)采不支付”各環(huán)節(jié)工作舉措實(shí)施。

（一）通報(bào)核驗(yàn)結(jié)果（2026年6-7月）

市醫(yī)藥采購中心按月開展全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材核驗(yàn)工作，含追溯碼信息上傳核驗(yàn)以及采購結(jié)算數(shù)據(jù)核驗(yàn)，首批發(fā)布2026年5月發(fā)生數(shù)據(jù)核驗(yàn)結(jié)果。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)根據(jù)核驗(yàn)結(jié)果開展不規(guī)范網(wǎng)采行為整改。

（二）分批啟動(dòng)處置

1．核驗(yàn)處置過渡期。（2026年8-10月）

根據(jù)不同級別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材采購量，按照分批推進(jìn)的原則，設(shè)置過渡期，逐月啟動(dòng)核驗(yàn)處置工作。自2026年8月起，對一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店2026年7月的發(fā)生數(shù)據(jù)進(jìn)行核驗(yàn)；自2026年9月起，對二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2026年8月的發(fā)生數(shù)據(jù)進(jìn)行核驗(yàn)；自2026年10月起，對三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2026年9月的發(fā)生數(shù)據(jù)進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)生數(shù)據(jù)不符合核驗(yàn)規(guī)則的，在月結(jié)算中對該機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)算的各項(xiàng)醫(yī)保基金暫緩支付，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成網(wǎng)采工作，符合核驗(yàn)規(guī)則要求后進(jìn)行撥付。

2.全面核驗(yàn)處置。（2026年11月起）

全面啟動(dòng)全市各級各類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的核驗(yàn)處置工作。其中，對于西藥、中成藥部分不符合核驗(yàn)規(guī)則的，采取審核拒付方式處置，同步建立容錯(cuò)機(jī)制，超過警戒值時(shí)對全部疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核準(zhǔn)后拒付。對于中藥飲片、中藥配方顆粒、醫(yī)用耗材發(fā)生數(shù)據(jù)不符合核驗(yàn)規(guī)則的，在月結(jié)算中對該機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)算的各項(xiàng)醫(yī)保基金暫緩支付，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成網(wǎng)采工作，符合核驗(yàn)規(guī)則要求后進(jìn)行撥付。具體處置措施的實(shí)施與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)期審核、支付工作同步推進(jìn)。

3.暫停醫(yī)保服務(wù)

全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自2026年11月1日起，對追溯碼信息或數(shù)據(jù)核驗(yàn)不符合規(guī)則要求的實(shí)施暫緩支付方式處置，持續(xù)3個(gè)月仍未按要求整改的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)施暫停服務(wù)，待核驗(yàn)結(jié)果符合規(guī)則要求后次月可恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)。

本文為轉(zhuǎn)載發(fā)布，僅做分享，文章中觀點(diǎn)僅代表原平臺(tái)作者觀點(diǎn)，與本平臺(tái)無關(guān)。如若本文有與貴平臺(tái)發(fā)布原創(chuàng)內(nèi)容有重合之處，或未經(jīng)授權(quán)使用，系原平臺(tái)行為，本平臺(tái)僅轉(zhuǎn)載。您可以第一時(shí)間聯(lián)系我們刪除文章，我們會(huì)立即響應(yīng)！